附件1
護 士 執 業 注 冊
申請審核表
中華人民共和國衛生部制
填 表 說 明
1．本表供申請首次護士執業注冊或者重新申請護士執業注冊使用。
2．用黑色鋼筆、簽字筆填寫，內容真實，字跡清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關醫療衛生機構填寫，第7項由注冊機關填寫。
4．表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。
5．申請人學歷，填寫護理或者助產專業最高學歷。
6．申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7．申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。
8．申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。
9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
護士執業注冊申請審核表
填報日期： 年 月 日
1．申請人情況
 |
姓 名
|
性 別
|
民 族
|
|||||||
|
出生日期
|
年 月 日
|
國 籍
|
||||||||
|
身份證號
|
||||||||||
|
通過護士執業資格考試時間
|
年
|
考試成績
|
||||||||
|
畢業學校
|
||||||||||
|
所學專業
|
學 位
|
學 歷
|
||||||||
|
畢業時間
|
年 月 日
|
學 制
|
健康狀況
|
|||||||
|
專業學習經歷
|
||||||||||
2．擬聘用申請人的工作單位情況
|
工作單位名稱
|
|||
|
單位登記號
|
|||
|
行政區劃
|
省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣（區）
|
||
|
郵政編碼
|
單位電話
|
||
3．是否首次注冊 是□ 否□
4．如果不是首次注冊，請填寫申請人工作詳情
|
現技術職稱
|
現工作科室
|
||
|
職務
|
工作類別
|
||
|
參加工作時間
|
年 月 日
|
||
|
工作經歷
|
|||
5．申請人簽名
6．擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）
|
工作單位意見：
同意□ 不同意□
單位法定代表（授權者）簽字
|
單位蓋章
|
|
填寫日期 年 月 日
|
|
7．注冊機關意見（由注冊機關填寫）
|
縣（區）級衛生行政部門意見：
同意□ 不同意□
（蓋章）
填寫日期 年 月 日
|
市級衛生行政部門意見：
同意□ 不同意□
（蓋章）
填寫日期 年 月 日
|
|
省級衛生行政部門意見：
準予執業注冊 □ 不準予執業注冊 □
不準予執業注冊理由：
（蓋章）
填寫日期 年 月 日
|
|
湘公網安備 43012102000043號