16.提問(wèn)：對(duì)該病人應(yīng)做哪些緊急處置？

　　A.左側(cè)臥位

　　B.給氧3～5升／分

　　C.給氧6～8升／分

　　D.安體舒通25mg，3次／日，口服

　　E.速尿20～40mg靜推

　　F.西地蘭0.2 mg靜推

　　G.硝酸甘油1mg含服

　　H.嗎啡3～5mg靜注

　　答案：CEFGH

　　此問(wèn)是測(cè)試相關(guān)專業(yè)的知識(shí)。對(duì)于婦產(chǎn)科醫(yī)師，內(nèi)、外科知識(shí)均應(yīng)具備。因此要求考生在平時(shí)的工作中要注意積累，特別應(yīng)重視相關(guān)專業(yè)的知識(shí)。此問(wèn)第1項(xiàng)備選答案"左側(cè)臥位"對(duì)該病人不合適。"急性左心衰"病人應(yīng)取坐位或半臥位，以減少靜脈回心血量。所以第1項(xiàng)答案是錯(cuò)誤的。此病人應(yīng)高流量給氧6～8升／分，必要時(shí)面罩加壓給氧或正壓給氧。3～5升／分氧流量不足，所以第2項(xiàng)備選答案是錯(cuò)誤的，第3項(xiàng)備選答案正確。安體舒通是低效利尿劑，用藥后24小時(shí)才出現(xiàn)利尿作用，2～3天才達(dá)利尿高峰，對(duì)于此病人不能解"燃眉之急".選用高效利尿劑速尿，靜脈給藥，5～10分鐘后開(kāi)始出現(xiàn)利尿作用，15～20分鐘可達(dá)利尿峰值，以減少血容量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。所以第4項(xiàng)備選答案的用藥不合適，而第5項(xiàng)備選答案正確。強(qiáng)心藥物西地蘭靜推是正確的，可加強(qiáng)心肌收縮力、減慢心律。而硝酸甘油舌下含服可迅速擴(kuò)張靜脈床，減少回心血量。嗎啡可減輕煩躁不安和呼吸困難，并可擴(kuò)張周圍靜脈減少回心血量。所以第6、7、8項(xiàng)備選答案也是正確的。

　　17.提問(wèn)：該病人急性肺水腫的急救治療原則應(yīng)包括哪些？

　　A.急診床邊拍胸片

　　B.應(yīng)用強(qiáng)心藥

　　C.利尿

　　D.擴(kuò)張動(dòng)脈血管

　　E.擴(kuò)張靜脈血管

　　F.吸氧

　　G.鎮(zhèn)靜

　　H.用β阻滯劑減慢心率，以減少心肌耗氧量

　　答案：BCDEFG

　　此問(wèn)關(guān)鍵考考生急救治療原則。第1項(xiàng)備選答案急診床邊拍胸片為非必須的，因?yàn)閱螒{病史、癥狀、體征足以確診。而第2～7項(xiàng)是必須選用的，急性肺水腫的根本原因是心肌的收縮力下降，心臟負(fù)荷（前、后負(fù)荷動(dòng)）加重。用強(qiáng)心藥增加肌收縮力，利尿及擴(kuò)張靜脈血管可減輕心肌前負(fù)荷，擴(kuò)張動(dòng)脈血管可減輕心臟后負(fù)荷，促使心衰好轉(zhuǎn)。吸氧可增加氧分壓，保證大腦及心肌本身有適當(dāng)?shù)难�氧供�?yīng)。急性肺水腫由于癥狀較重，患者可處于極度緊張狀態(tài)，呼吸極度困難，以致于交感神經(jīng)興奮，心率加快，均增加心臟負(fù)擔(dān)，使心衰不易治療，故需用鎮(zhèn)靜藥，阻斷惡性循環(huán)。而第8項(xiàng)備選答案，用β阻滯劑雖可減慢心率，減少心肌耗氧量，但在急性肺水腫者，因β阻滯劑可抑制心肌收縮力，加重心衰，所以是禁用的。

　　提示：入院以來(lái)對(duì)病人采用了鎮(zhèn)靜、降壓、擴(kuò)容治療三周，主要的征象及輔助檢查變化為：[FCK.gif]

　　18.提問(wèn)：此病人出現(xiàn)"急性左心衰"主要的誘因是什么？

　　A.硫酸鎂用量不足

　　B.產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)不良

　　C.未用利尿劑

　　D.擴(kuò)容治療是錯(cuò)誤的

　　E.重癥妊高癥引起腎功損害

　　F.輸入晶體液過(guò)多，水鈉潴留

　　答案：C

　　病人治療三周主要征象及輔助檢查變化有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①收縮壓逐漸上升，舒張壓上升不明顯；②水腫逐漸加重；③體重增加明顯，3周內(nèi)增加5公斤；④紅細(xì)胞壓積好轉(zhuǎn)。對(duì)于妊高癥患者來(lái)講，舒張壓的上升較之收縮壓更為重要。舒張壓反映小動(dòng)脈的痙攣狀態(tài)，而收縮壓反映心輸出量的增加。病人病情轉(zhuǎn)重，甚至出現(xiàn)"急性左心衰"而未發(fā)生抽搐，每日20～25硫酸鎂對(duì)于病人起到了較好的解痙作用。收縮壓逐漸升高，說(shuō)明低分子右旋糖苷擴(kuò)容，將組織間隙中的水分"拉入"循環(huán)血中，血液粘稠度改善，紅細(xì)胞壓積好轉(zhuǎn)。但是由于血循環(huán)量增加，回心血量增加，心輸出量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重。病人水腫由入院時(shí)±變?yōu)?++.體重在3周內(nèi)增加5kg，大大超出了正常時(shí)每周0.5kg的增重?cái)?shù)，另外病人出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等腦水腫引起的癥狀，說(shuō)明短期內(nèi)病人體內(nèi)大量水鈉潴留。低血容量是重度妊高癥的主要病理生理變化之一，擴(kuò)容治療可以增加血容量，改善血液粘稠度，改善微循環(huán)，改善組織灌注從而改善胎盤灌注，糾正胎兒宮內(nèi)缺氧。但是另一方面組織間隙中大量水份進(jìn)入血循環(huán)，增加了心臟的前負(fù)荷。雖然擴(kuò)容可增加腎臟的濾過(guò)量而增加尿量，但是中、重度妊高癥患者腎血流量或腎小球?yàn)V過(guò)率早已大大低于非孕水平。當(dāng)心臟超負(fù)荷時(shí)則出現(xiàn)"急性左心衰".妊高癥的治療原則是在解痙的基礎(chǔ)上擴(kuò)容，在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上脫水。雖然前階段的治療是正確的，由于未在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候利尿，而"功虧一簣".第1、2、4、5、6項(xiàng)備選答案均不是主要誘因。第3項(xiàng)備選答案是正確的。