護 士 延 續 注 冊

申請審核表

中華人民共和國衛生部制

填 表 說 明

1．本表供申請護士延續注冊使用。
2．用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實，字跡清晰。
3．本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關醫療衛生機構填寫，第5項由注冊機關填寫。
4．表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。
5．申請人學歷，填寫護理或者助產專業最高學歷。
6．申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7．申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。
8．申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。
9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。 

注：本表一式兩份，一份留原注冊部門，另一份留擬執業機構所在地的注冊部門