姓名＿＿＿床號＿＿＿住院號＿＿＿文化程度＿＿＿職業＿＿＿性別＿＿＿年齡＿＿＿民族＿＿＿籍貫＿＿＿同信人員＿＿＿入院方式：步行、輪椅、平車衛生處理：沐浴、更衣、未處理

　　曾做過手術＿＿＿過敏藥物或食物＿＿＿既往病史＿＿＿主要病情（主訴、癥狀）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　心率及心律：正常快/慢/早搏/房顫/傳導阻滯

　　呼吸；正常淺/深/氣促/咳嗽/咳談

　　神志；清醒模糊/嗜睡/譫妄/昏迷

　　營養：正常禁衾/吞咽困難/嘔吐/食欲差/肥胖/消瘦/假牙上牙/下牙

　　飲食的種類及方式：全流/半流/普食/低鹽/低脂/鼻飼/造瘺管/靜脈營養/其他

　　排泄：尿；正常失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿頻/尿急/尿痛

　　大便：正常失禁/便秘/腹瀉次/日/假肛/黑便

　　皮膚：正常脫水/水腫/黃疸/蒼白/紫紺/皮疹/瘀瘢/搔癢

　　褥瘡：部位＿＿＿＿＿＿面積＿＿＿＿＿Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度，Ⅳ度

　　活動：正常能坐/輪椅活動/床上活動/臥床不起/截癱（高/低）/偏癱（左/右）

　　睡眠：正常失眠/多夢/夢游/時間增多/時間減少/早醒

　　語言溝通：清楚聽不懂/不表/障礙/聾/失語

　　感覺：正常視力模糊左、右失明左、右聽力下降左、右

　　痛：部位＿＿＿＿性質＿＿＿＿持續時間＿＿＿＿

　　自理；自理/需要幫助/喂飯/個人衛生/上廁所/穿衣/完全依賴

　　認知：對自身疾病：認識/了解/否認/知識缺乏

　　情緒：興奮/易激動/悲哀/焦慮/孤獨/恐懼

　　家屬態度；關心/不關心/過于關心/無人照顧

　　醫療費用：公費、自費、勞保、能支付，有困難

　　護理測理：T＿℃，P＿次/min，BP＿＿kPa，R＿次/min，H＿cm，W＿kg

　　專科情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　護士＿＿＿日期＿年＿月＿日