第三章　循環系統疾病病人的護理

第一節　常見癥狀的護理

　　本節考點：
　　常見癥狀的護理
　　①心源性呼吸困難護理
　　②心前區疼痛護理
　　③心悸護理
　　④心源性水腫護理
　　⑤心源性暈厥護理

　　一、心源性呼吸困難
　　由于各種心臟疾病發生左心功能不全時，病人自覺呼吸時空氣不足，呼吸費力的狀態，同時可有呼吸頻率、節律和深度的異常，稱之為心源性呼吸困難。
　　（一）原因
　　原因：左心功能不全造成的呼吸困難，是由于肺淤血導致的肺循環毛細血管壓升高，組織液聚集在肺泡和肺組織間隙中，而形成肺水腫。肺水腫影響肺泡壁毛細血管的氣體交換，妨礙肺的擴張和收縮，引起通氣和換氣功能的異常，致使肺泡內氧分壓降低和二氧化碳分壓升高，刺激和興奮呼吸中樞，病人感覺呼吸費力。
　　心源性呼吸困難按嚴重程度。
　　分為：勞力性呼吸困難、陣發性夜間呼吸困難、端坐呼吸、心源性哮喘、急性肺水腫。
　　（二）臨床表現
　　1.勞力性呼吸困難：最早出現，也是最輕的呼吸困難，在體力活動時發生或加重，休息即緩解。引起呼吸困難的體力活動，如快步行走、爬樓梯、一般速度步行，甚至吃飯、講話、穿衣、洗漱等。
　　2.陣發性夜間呼吸困難：常發生在夜間，病人平臥時肺淤血加重，于睡眠中突然憋醒，被迫坐起。大多于端坐休息、下床、開窗通風后癥狀可自行緩解。部分病人可伴有咳嗽、咳泡沫樣痰。亦可有病人呼吸深快，可聞哮鳴音，稱為“心源性哮喘”。重癥者可咳粉紅色泡沫痰，發展成急性肺水腫。
　　3.端坐呼吸：是心功能不全后期表現，病人不能平臥，被迫采取坐位或半臥位。因坐位時膈肌下降，回心血量減少，可使病人呼吸困難減輕。
　　（三）護理問題
　　1.活動無耐力：與缺氧有關。
　　2.氣體交換受損：與肺淤血有關。
　　（四）護理措施
　　1.觀察病情：觀察呼吸困難的程度、持續時間、伴隨癥狀如發紺、咳嗽、心悸、對治療的反應，以及血壓、心率、心律和尿量的變化。
　　2.調整體位　
　　1）協助病人調整舒適的體位，
　　2）尤其對已有心力衰竭病人，夜間睡眠應保持半臥位，以減少回心血量，減輕呼吸困難癥狀。
　　3）發生急性肺水腫時，病人應坐位，雙腿下垂，注意保持患者體位舒適和安全，可抬高床頭，并用枕、軟墊等支托臂、肩、骶、膝部，以防受壓或摔倒，床上放小桌，便于病人支撐。
　　3.休息：根據心功能情況，給予必要的生活護理，減輕體力活動，適當休息，以減輕心臟負擔，使心肌耗氧量減少，呼吸困難減輕。
　　4.正確用氧　
　　給予間斷或持續吸入氧氣，
　　根據缺氧程度調節氧流量。一般給予中等流量2～4L／min、中等濃度29%～37%氧氣吸入。急性肺水腫病人應吸入經30%～50%酒精濕化的氧氣。
　　5.用藥觀察：遵醫囑給予抗心衰、抗感染等藥物治療，觀察藥物副作用。同時靜脈輸液時嚴格控制滴速，20～30滴／分，防止急性肺水腫發生。
　　6.穩定情緒　
　　及時予以安慰和疏導病人煩躁情緒，作好解釋，穩定情緒，以此降低交感神經興奮性，減慢心率、減少耗氧量，從而減輕呼吸困難。
　　例題：
　　心源性呼吸困難是指（　）
　　A.自覺心跳加快、心慌或伴心前區不適的主觀感受
　　B.各種理化因素刺激支配心臟神經的傳入纖維
　　C.暫時性廣泛腦組織缺血、缺氧引起的急性短暫可逆性意識喪失
　　D.心衰引起體循環系統靜脈淤血，致組織間隙液體過多
　　E.各種心臟病發生左心功能不全時，由于肺淤血致呼吸費力，呼吸頻率、節律異常

　　 [答疑編號500697030101]
　　『正確答案』E

　　2.心臟病患者出現心源性呼吸困難時，其護理措施下列哪項不正確（　）
　　A.密切觀察生命體征、呼吸困難、心功能變化情況
　　B.囑病人平臥位，以減輕心臟負擔
　　C.加強生活護理，減少體力活動
　　D.持續低流量吸氧
　　E.保持情緒穩定，降低交感神經興奮性

　　 [答疑編號500697030102]
　　『正確答案』B

　　二、心前區疼痛護理
　　因各種理化因素刺激支配心臟、主動脈或肋間神經的傳入纖維，引起的心前區或胸骨后疼痛，稱為心前區疼痛。
　　（一）原因
　　1）心絞痛、心肌梗死是引起心前區疼痛最常見的原因
　　2）梗阻性肥厚型心肌病、急性主動脈夾層動脈瘤、心包炎、胸膜炎等均可引起疼痛，心血管神經官能癥亦可引起心前區疼痛，但與精神刺激和環境因素密切相關。
　　（二）臨床表現
　　心絞痛、急性心肌梗死病人典型疼痛
　　1）心絞痛:位于胸骨后，呈陣發性壓榨樣痛；常伴有焦慮、瀕死感，向左側放射；心絞痛常有活動或情緒激動等誘發因素，休息或含服硝酸甘油后可緩解；
　　2）急性心肌梗死
　　出現疼痛多無明顯誘因；程度較重，持續時間較長，含服硝酸甘油多不能緩解；還可有冷汗、血壓下降等現象。
　　3）急性主動脈夾層動脈瘤病人可出現胸骨后或心前區撕裂樣劇痛或燒灼痛，可向背部放射。
　　4）急性心包炎、胸膜炎可伴有咳嗽、呼吸困難等癥狀，并常因此疼痛加劇，呈刺痛，持續時間較長。
　　5）心臟神經官能癥病人的主訴常與情緒變化有關，疼痛部位常不固定，與體力活動無關，且多在休息時發生，伴神經衰弱癥狀。
　　（三）護理問題
　　1.疼痛：與病變引起的神經反射有關。
　　2.恐懼：與疼痛有關。
　　（四）護理措施
　　1.疼痛的觀察：注意心前區疼痛的部位、性質、持續時間、有無誘發因素、伴隨癥狀等。
　　2.減輕疼痛，預防復發。給病人創建良好的休息環境，協助患者滿足生活需要。遵醫囑給予鎮靜藥、止痛藥、擴血管藥或進行病因治療。對不同患者作針對性健康指導，指導患者采用行為療法及放松技術如深呼吸、全身肌肉放松等。
　　3.心理護理：觀察病人的情緒狀態，耐心解釋疼痛的發生、發展過程，消除對疼痛的恐懼感。

　　三、心悸護理
　　心悸是指病人自覺心跳或心慌，可伴有心前區不適，自述心搏強而有力或心臟停跳感及心前區震動感。
　　（一）原因
　　1）各種原因引起的心動過速、心動過緩、期前收縮、房撲、房顫等心律失常均可引起心悸。
　　2）各種器質性心臟病、全身性疾病如甲狀腺功能亢進癥、嚴重貧血、高熱、低血糖反應等
　　3）心血管神經官能癥都可引起心悸；
　　4）此外，健康人劇烈活動、精神高度緊張、過量吸煙、大量飲酒、飲濃茶和咖啡或使用某些藥物如阿托品、咖啡因、氨茶堿、腎上腺素等也可引起心悸。
　　（二）護理問題
　　1.舒適的改變:與心跳的頻率、節律變化有關。
　　2.焦慮:與心悸有關。
　　（三）護理措施
　　1.病情觀察：注意脈搏和心跳的頻率及節律變化，一次觀察時間不少于1分鐘。同時注意有無伴隨癥狀，并作動態觀察。對心律失常引起心悸的患者，應測量心率、心律、血壓，必要時做心電圖和血壓的監護。對嚴重心律失常引起心悸的患者，應臥床休息，進行心電監護。如出現呼吸困難、發熱、胸痛、暈厥、抽搐等，應及時與醫師聯系，及時處理。
　　2.心理護理：耐心向病人說明心悸發病原因和對病人有何影響。減輕焦慮，以免因此導致交感神經興奮，使心率增快、心搏增強和心律的變化，加重心悸。幫助病人進行自我情緒的調節，如通過散步、看書、交談等方式。增加休息時間，睡前可用小劑量鎮靜劑以改善睡眠。指導患者不食刺激性食物和飲料，及時更換引起心悸的藥物。

　　四、心源性水腫護理
　　心源性水腫是由于充血性心力衰竭引起體循環系統靜脈淤血等原因，使組織間隙積聚過多液體所致。
　　（一）原因
　　最常見的是右心衰竭或全心衰竭。
　　1）右心功能不全時，體循環靜脈淤血，有效循環血量減少，導致腎血流量減少，繼發性醛固酮分泌增多引起水鈉潴留。
　　2）靜脈淤血使靜脈壓升高，以致毛細血管靜脈端靜水壓增高，組織液生成增加而回吸收減少也能發生水腫。
　　（二）臨床表現
　　心源性水腫的特點：早期出現在身體低垂及組織疏松的部位，臥床病人的水腫常發生在背、骶尾、會陰部及脛前、足踝部，逐漸延及全身，重者可出現胸腔積液、腹腔積液。用指端加壓水腫部位，局部可出現凹陷，稱為壓陷性水腫。
　　水腫常在下午出現或加重，休息一夜后減輕或消失。病人常有手、腳腫，還會出現尿量減少，體重增加等癥狀，甚至可出現水、電解質紊亂。
　　（三）護理問題
　　1.體液過多：與右心功能不全所致體循環靜脈淤血有關。
　　2.有皮膚完整性受損的危險：與水腫部位循環改變、強迫體位或軀體活動受限有關。
　　（四）護理措施
　　1.飲食護理：
　　1）給予低鹽、高蛋白、易消化飲食。根據病情適當限制液體攝入量。
　　2）向患者和家屬說明限制鈉鹽的重要性，應囑咐患者盡量不食用各種腌制品、干海貨、發酵面點、含鈉的飲料和調味品等加重水腫食物，可用糖、醋等調節口味，以增進食欲。
　　2.維持體液平衡，糾正電解質紊亂：
　　1）應觀察尿量和體重的變化，尤其使用利尿藥后。記錄24小時出入液量，
　　2）每日攝入液量應控制在前1天尿量加500ml左右，保持出入液量平衡。
　　3）靜脈輸液時注意控制輸液速度，應根據血壓、心率、呼吸及病情，隨時調整，一般以1～1.5ml／min為宜。監測血電解質變化，及時糾正紊亂。
　　3.皮膚護理　
　　嚴重水腫局部存在血液循環障礙、營養不良、皮膚抵抗力、感覺遲鈍，易破損和發生感染，應保持床單和病人內衣的清潔、干燥；如需使用熱水袋取暖，水溫不宜過高，40～50℃為宜，以免燙傷；保持會陰部皮膚清潔、干燥，有陰囊水腫的男病人可用托帶支托陰囊；水腫液外滲局部要防止繼發感染；注意觀察有無褥瘡發生。
　　例題
　　下列哪項支持心源性水腫（　）
　　A.水腫先從眼瞼、面部開始
　　B.晨起時水腫重，午后漸減輕
　　C.常為非凹陷性水腫
　　D.水腫多局限于身體下垂部
　　E.腹水常先于皮下水腫

　　 [答疑編號500697030103]
　　『正確答案』D

　　五、心源性暈厥
　　心源性暈厥是由于心排出量突然驟減、中斷或嚴重低血壓而引起一過性腦缺血、缺氧，表現為突發的可逆性意識喪失。
　　（一）原因
　　常見病因有：嚴重心律失常；主動脈瓣狹窄；急性心肌梗死引起急性心源性腦缺血綜合征；高血壓腦病等。
　　（二）護理問題
　　1.心排出量減少與嚴重心律失常、心肌收縮力減弱、主動脈瓣狹窄有關。
　　2.有受傷的危險與暈厥發作有關。
　　（三）護理措施
　　1.詳細了解病史：了解病人暈厥發作前有無恐懼、緊張、劇痛等誘因，有無頭暈、眼花、惡心、嘔吐、出汗等先兆表現；了解暈厥發生的時間、體位、歷時長短以及緩解方式；發作時是否有心率增快、血壓下降、心音低鈍或心音消失、抽搐、癱瘓等伴隨癥狀。
　　2.避免誘因：囑病人避免過度疲勞、情緒激動或緊張、突然改變體位等情況，一旦有頭暈、黑矇等先兆時立即平臥，以免摔傷。
　　3.發作時處理：將病人置于通風處；頭低腳高位；解松領口及時清除口、咽中的分泌物，以防窒息
　　4.積極治療相關疾病：如心率顯著緩慢的病人可遵醫囑給予阿托品、異丙腎上腺素等藥物或配合人工心臟起搏治療；對其他心律失常病人可遵醫囑給予抗心律失常藥物。勸告有手術指征的病人，盡早接受手術或其他治療。
　　例題
　　暈厥最常見的病因是
　　A.疼痛
　　B.體位性低血壓
　　C.低血糖
　　D.心律失常
　　E.急性心排血受阻

　　[答疑編號500697030104]
　　『正確答案』D
　　【正確解析】暈厥是一過性、廣泛的腦組織缺血、缺氧導致的暫時、可逆的意識喪失。可由多種原因導致，如心源性暈厥、腦源性暈厥等。