第三節(jié)　心律失常病人的護理

　　本節(jié)考點：
　　1.竇性心律失常
　　2.期前收縮
　　（1）臨床表現(xiàn)
　　（2）心電圖表現(xiàn)
　　（3）治療要點
　　3.心房顫動和心室顫動
　　（1）病因
　　（2）臨床表現(xiàn)
　　（3）心電圖表現(xiàn)
　　（4）治療要點
　　4.心律失常病人的護理措施
　　心臟的傳導系統(tǒng)由產(chǎn)生和傳導沖動的特殊分化的傳導組織構成。在正常情況下，由竇房結產(chǎn)生沖動，沿結間束、房室結、希斯束、左右束支及普肯耶纖維網(wǎng)傳導最終到達心房與心室而產(chǎn)生一次完整的心動周期。凡各種原因引起心臟沖動起源或沖動傳導的異常均可引起心臟活動的規(guī)律發(fā)生紊亂，稱為心律失常。

　　一、竇性心律失常
　　心臟的正常起搏點位于竇房結，其沖動產(chǎn)生的頻率是60～100次／分，產(chǎn)生的心律稱為竇性心律。竇性心律的頻率因年齡、性別、體力活動等不同有顯著的差異。
　　心電圖特征:P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置，PR間期0.12～0.20秒（見圖2-3-1）。
　　（一）竇性心動過速
　　成人竇性心律在100～150次／分，偶有高達200次／分，稱竇性心動過速。竇性心動過速通常逐漸開始與終止。
　　1.病因 ：多數(shù)屬生理現(xiàn)象，健康人常在吸煙，飲茶、咖啡、酒，劇烈運動或情緒激動等情況下發(fā)生。在某些病時也可發(fā)生，如發(fā)熱、甲亢、貧血、心肌缺血、心力衰竭、休克等。應用腎上腺素、阿托品等藥物亦常引起竇性心動過速。
　　2.心電圖特征：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率＞100次／分，P-P間隔＜O.6秒。（見圖2-3-2）。
　　3.治療原則：一般不需特殊治療。去除誘發(fā)因素和針對原發(fā)病作相應處理即可。必要時可應用口受體阻滯劑如美托洛爾，減慢心率。
　　（二）竇性心動過緩
　　成人竇性心律頻率＜60次／分，稱竇性心動過緩。常同時伴發(fā)竇性心律不齊（不同PP間期的差異大于O.12秒）。
　　1.病因：多見于健康的青年人、運動員、睡眠狀態(tài)，為迷走神經(jīng)張力增高所致。亦可見于顱內(nèi)壓增高、器質(zhì)性心臟病、嚴重缺氧、甲低、阻塞性黃疸等。服用抗心律失常藥物如β受體阻滯劑、胺碘酮、鈣通道阻滯劑和洋地黃過量等也可發(fā)生。
　　2.心電圖特征：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率＜60次／分，P-P間隔＞1秒（見圖2-3-3）。
　　3.臨床表現(xiàn)：一般無自覺癥狀，當心率過分緩慢，出現(xiàn)心排出量不足，可出現(xiàn)胸悶、頭暈，甚至暈厥等癥狀。
　　4.治療原則：竇性心動過緩一般無癥狀也不需治療；病理性心動過緩應針對病因采取相應治療措施。如因心率過慢而出現(xiàn)癥狀者則可用阿托品、異丙腎上腺素等藥物，但不宜長期使用。癥狀不能緩解者可考慮心臟起搏治療。
　　（三）竇性心律不齊
　　竇性心律頻率在60～10O次／分，快慢不規(guī)則稱之為竇性心律不齊。心電圖特征：竇性P波P-P或R-R間隔長短不一，相差＞O.12秒以上（見圖2-3-4）。
　　（四）竇性停搏
　　是指竇房結不能產(chǎn)生沖動。
　　常見于:迷走神經(jīng)張力增高或動脈竇過敏，急性心肌梗死、竇房結變性及纖維化、腦血管意外、應用洋地黃、乙酰膽堿等可引起。一旦竇性停搏時間過長而又不能及時出現(xiàn)逸搏，病人常可發(fā)生頭暈、黑矇、短暫意識障礙或暈厥，嚴重者可發(fā)生阿斯綜合征以至死亡。
　　心電圖表現(xiàn)為在較正常P-P間期顯著長的間期內(nèi)無P波，或P波與QRS波均不出現(xiàn)，長的P-P間期與正常的P-P間期無倍數(shù)關系。
　　（五）病態(tài)竇房結綜合征
　　簡稱病竇綜合征，是由竇房結病變導致功能障礙，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。
　　常見:為冠心病、心肌病、心肌炎、風濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病等，淀粉樣變性、纖維化與退行性變、某些感染、甲狀腺功能減退等均可損害竇房結。
　　癥狀：輕者為發(fā)作性頭暈、黑矇、乏力、心悸、心絞痛等心、腦供血不足的癥狀，重者可出現(xiàn)阿斯綜合征。
　　心電圖特點包括：
　　①持續(xù)而顯著的竇性心動過緩；
　　②竇性停搏與竇房傳導阻滯；
　　③竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯并存；
　　④心動過緩-心動過速綜合征慢-快綜合征），是指心動過緩與房性快速性心律失常（如房性心動過速、心房撲動、心房顫動）交替發(fā)作；
　　⑤房室交界區(qū)性逸搏心律等。
　　治療原則為：無癥狀者應做密切觀察，不必治療；有癥狀者應選擇起搏器治療。應用起搏器治療后，病人仍有心動過速發(fā)作，則可同時應用抗心律失常的藥物。

　　二、期前收縮
　　期前收縮，是竇房結以外的異位起搏點興奮性增高，過早發(fā)出沖動引起的心臟搏動，
　　根據(jù)異位起搏點部位的不同，可分為房性、房室交界區(qū)性、室性期前收縮。
　　期前收縮起源于一個異位起搏點，稱為單源性；起源于多個異位起搏點，稱為多源性。
　　臨床上將偶爾出現(xiàn)期前收縮稱偶發(fā)性期前收縮；期前收縮＞5個／分稱頻發(fā)性期前收縮；如每一個竇性搏動后出現(xiàn)一個期前收縮，稱為二聯(lián)律；每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個期前收縮，稱為三聯(lián)律；每一個竇性搏動后出現(xiàn)兩個期前收縮，稱為成對期前收縮。
　　（一）病因
　　健康人在過度勞累、情緒激動、大量吸煙和飲酒、飲濃茶、進食咖啡因等可引起期前收縮。各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌炎、心肌病、風濕性心臟病、二尖瓣脫垂等可引起期前收縮。另外，電解質(zhì)紊亂、應用某些藥物亦可引起期前收縮。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　偶發(fā)期前收縮大多無癥狀，可有心悸或感到1次心跳加重或有心跳暫停感。
　　頻發(fā)期前收縮使心排出量降低，引起乏力、頭暈、胸悶等。
　　脈搏檢查可有脈搏不齊，有時期前收縮本身的脈搏減弱。聽診呈心律不齊，期前收縮的第一心音常增強，第二心音相對減弱甚至消失。
　　（三）心電圖特征
　　1.房性期前收縮：
　　P波提早出現(xiàn)，其形態(tài)與竇性P波不同，P-R間期大于0.12秒，QRS波群形態(tài)與正常竇性心律的QRS波群相同，期前收縮后有不完全代償間歇（見圖2-3-5）。
　　2.房室交界性期前收縮：
　　提前出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與竇性心律相同；P波為逆行型（在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)中倒置）；出現(xiàn)在QRS波群前，P-R間期＜O.12秒。或出現(xiàn)在QRS波后，R-P間期＜0.20秒。也可出現(xiàn)在QRS波之中。期前收縮后大多有完全代償間歇。
　　3.室性期前收縮
　　QRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)寬大畸形，QRS時限＞0.12秒，與前一個P波無相關；T波常與QRS波群的主波方向相反；期前收縮后有完全代償間歇（見圖2-3-6）。
　　（四）治療原則
　　1.積極治療病因，消除誘因。
　　2.偶發(fā)期前收縮無重要臨床意義，不需特殊治療，亦可用小量鎮(zhèn)靜劑或β阻滯劑如普萘洛爾等。
　　3.對癥狀明顯、呈聯(lián)律的期前收縮需應用抗心律失常藥物治療，
　　如頻發(fā)房性、交界區(qū)性期前收縮常選用維拉帕米、β阻滯劑等；室性期前收縮常選用利多卡因、美西律、胺碘酮等。洋地黃中毒引起的室性期前收縮應立即停用洋地黃，并給予鉀鹽和苯妥英鈉治療。

　　三、撲動與顫動
　　當自發(fā)性異位搏動的頻率超過心動過速的范圍時，形成撲動或顫動。
　　根據(jù)異位搏動起源的部位不同可分為心房撲動與顫動、心室撲動與顫動。心房顫動是僅次于期前收縮的常見心律失常，遠較心房撲動多見。心室撲動與顫動是最危重的心律失常。
　　（一）病因
　　心房撲動與顫動的病因基本相同，絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病人，最常見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄、冠心病、心肌病及甲狀腺功能亢進、洋地黃中毒。心室撲動與顫動常為器質(zhì)性心臟病及其他疾病病人心臨終前發(fā)生的心律失常，臨床多見于急性心肌梗死、心肌病、嚴重低血鉀、洋地黃中毒以及胺碘酮、奎尼丁中毒等。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.心房撲動與顫動：其臨床癥狀取決于心室率的快慢，如心室率不快者可無任何癥狀，心室率快者則可有心悸、胸悶、頭暈、乏力、心絞痛等癥狀。心房撲動者聽診時心律規(guī)則，亦不規(guī)則。
　　心房顫動者體檢第一心音強弱變化不定，心律絕對不規(guī)則，心室率快時有脈搏短絀發(fā)生。
　　另外，心房顫動是心力衰竭的最常見誘因之一，還易引起心房內(nèi)附壁血栓的形成，部分血栓脫落可引起體循環(huán)動脈栓塞，常見腦栓塞、肢體動脈栓塞、視網(wǎng)膜動脈栓塞等。
　　2.心室撲動與顫動：其臨床表現(xiàn)無差別。一旦發(fā)生，病人迅速出現(xiàn)意識喪失、抽搐、繼之呼吸停頓甚至死亡。聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓也無法測到。
　　（三）心電圖檢查
　　1.心房撲動
　　①P波消失，代之以250～350次／分的心房率、間隔均勻、形狀相似的鋸齒狀F波，撲動波之間的等電位線消失；
　　②F波與QRS波群成某種固定的比例，最常見的比例為2：1房室傳導，有時比例關系不固定，則引起心室律不規(guī)則；
　　③QRS波形態(tài)一般正常，伴有室內(nèi)差異性傳導或原有束傳導阻滯者QRS波群可增寬、變形。
　　2.心房顫動
　　①P波消失，代之以350～600次／分小而不規(guī)則的基線波動，間隔不均勻、形態(tài)、振幅均變化不定的f波；
　　②QRS波群間隔絕對不規(guī)則，心室率通常在每分鐘100～160次；
　　③QRS波形態(tài)一般正常，伴有室內(nèi)差異性傳導或原有束支傳導阻滯者QRS波群可增寬、變形。
　　3.心室撲動：心電圖為勻齊、大而規(guī)則的正弦波圖形，
　　其頻率為每分鐘150～300次，難以區(qū)分QRS-T波群。
　　4.心室顫動：心電圖為形態(tài)、頻率及振幅極不規(guī)則的波動，
　　其頻率為150～500次／7分，QRS波群，ST段及-T波無法辨認。
　　（四）治療原則
　　1.心房撲動：應針對原發(fā)病進行治療。轉復心房撲動最有效的辦法為同步直流電復律術。普羅帕酮、胺碘酮對轉復及預防房撲復發(fā)有一定的療效。鈣通道阻滯劑如維拉帕米對控制房撲心室率亦有效，但目前對單純控制房撲的心室率仍首選洋地黃類制劑。部分病人可行導管消融術以求根治。
　　2.心房顫動
　　（1）除積極治療原發(fā)病外，對陣發(fā)性心房顫動，如持續(xù)時間短、發(fā)作頻繁、自覺癥狀不明顯者無需特殊治療；
　　（2）對發(fā)作時間長、頻繁、發(fā)作時癥狀明顯者，可給予洋地黃、維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮等藥物治療，如藥物治療無效可施行導管消融術，如失敗可消融房室結一希氏束，同時植入起搏器。
　　（3）對持續(xù)心房顫動者，可應用洋地黃類藥物控制心室率；如有復律適應證者，可采用奎尼丁或胺碘酮作藥物復律，但最有效的復律手段仍為同步直流電復律術。
　　（4）慢性房顫者栓塞的發(fā)生率較高，如無禁忌應采用抗凝治療。
　　3.心室撲動及顫動：應爭分奪秒進行搶救，盡快恢復有效心臟收縮，包括胸外心臟按壓、人工呼吸、立即鎖骨下靜脈注入利多卡因50～100mg或其他復蘇藥物，如阿托品、腎上腺素。如心電圖示顫動波高而大，頻率快，應立即采用非同步直流電復律。