第五節　肝硬化病人的護理

　　一、病因及發病機制
　　引起肝硬化的病因很多，我國以病毒性肝炎最為常見，國外則以酒精中毒居多。
　　1.病毒性肝炎 主要為乙型、丙型或乙型加丁型重疊感染。甲型和戊型病毒性肝炎不發展為肝硬化。
　　2.酒精中毒 長期大量酗酒引起酒精性肝炎，繼而發展為肝硬化，主要是乙醇和其中間代謝產物乙醛的毒性作用所致。
　　3.工業毒物或藥物 長期接觸四氯化碳、磷、砷等或服用甲基多巴、四環素、雙醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最終演變為肝硬化。
　　4.膽汁淤積 持續存在肝外膽管阻塞或肝內膽汁淤積時，高濃度的膽汁酸和膽紅素對肝細胞有損害作用，導致肝硬化。
　　5.循環障礙 慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞，可使肝臟長期淤血，肝細胞發生缺氧、壞死和結締組織增生，最終演變為淤血性肝硬化。
　　6.遺傳和代謝障礙 由于遺傳或先天性酶缺陷，致使代謝產物積聚于肝，引起肝細胞壞死和結締組織增生。
　　7.營養障礙 食物中長期缺乏蛋白質、維生素，或脂肪堆積可引起吸收不良和營養失調、肝細胞脂肪變性和壞死以及降低肝對其他致病因素的抵抗力。
　　8.血吸蟲病 蟲卵沉積于匯管區，引起纖維組織增生，導致竇前性門靜脈高壓。
　　9.免疫紊亂 自身免疫性肝炎可演變為肝硬化。
　　10.其他 臨床上還有一些肝硬化病人找不到病因：為隱源性肝硬化。

　　二、臨床表現
　　肝硬化起病隱匿，病程發展一般比較緩慢，病情亦較輕微，可潛伏3～5年或更長時間。臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。
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　　癥狀輕，甚至無任何不適。早期以乏力、食欲不振較為突出，可伴有上腹部不適、腹脹、惡心、腹瀉、厭油膩等，癥狀經休息或治療可緩解。肝臟輕度腫大，質偏硬，可有輕度壓痛，脾臟輕、中度腫大。肝功能正�；蜉p度異常。
　　（二）失代償期
　　癥狀顯著，主要為肝功能減退和門靜脈高壓引起的表現。
　　1.肝功能減退的臨床表現
　�。�1）全身癥狀：
　　病人一般情況及營養狀況差，消瘦、乏力，面色灰暗無光澤，精神不振，皮膚干而粗糙，有舌炎、口角炎，常有不規則低熱及浮腫
　�。�2）消化道癥狀：食欲明顯減退，甚至厭食，進食后感上腹飽脹不適、惡心、嘔吐等。
　　脂肪和蛋白質含量高的食物耐受差，稍進油膩食物即可引起腹瀉。病人可因胃腸脹氣和腹水終日腹脹。
　　上述癥狀的產生與門靜脈高壓引起胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和胃腸道菌群失調有關。半數以上病人有輕度黃疸，少數可有中或重度黃疸，提示肝細胞有進行性或廣泛壞死。
　�。�3）出血傾向和貧血：
　　可有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血傾向，系肝臟合成凝血因子減少，脾功能亢進和毛細血管脆性增加所致。
　　病人常有不同程度的貧血，是由于腸道吸收障礙、營養不良，胃腸失血以及脾功能亢進等因素引起。
　　（4）內分泌失調：
　　肝臟對雌激素的滅活功能減退，使雌激素增加，通過負反饋抑制腺垂體的分泌功能，從而影響垂體-性腺軸或垂體-腎上腺皮質軸的功能，致使雄激素和糖皮質激素減少，由于雌、雄激素平衡失調。
　　男性病人常表現為性欲減退、睪丸萎縮、毛發脫落及乳房發育；女性病人有月經失調、閉經、不孕等。部分病人出現蜘蛛痣，主要分布在面頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區域；手掌大小魚際和指端、腹側部位皮膚發紅稱為肝掌，肝掌和蜘蛛痣的形成與雌激素增多有關。
　　肝功能減退時，肝臟對醛固酮及抗利尿激素滅活作用減弱，導致繼發醛固酮及抗利尿激素增多，致鈉水潴留、浮腫，促進和加重腹水的形成。腎上腺皮質功能減退，表現為面部和其他暴露部位皮膚色素沉著。
　　2.門靜脈高壓的臨床表現門靜脈系統阻力增加和門靜脈血流增多，是形成門靜脈高壓的發生機制。門靜脈高壓癥的三大臨床表現是脾大、側支循環建立與開放、腹水。
　�。�1）脾大、脾功能亢進：
　　脾臟因長期淤血而腫大，一般為輕、中度腫大，上消化道大出血時脾臟可暫時縮小。晚期脾大常出現白細胞、紅細胞、血小板計數的減少，稱為脾功能亢進。
　　（2）側支循環建立與開放：門靜脈壓力增高，超過20mmH₂O時，正常來自消化器官和脾臟的回心血液至肝臟受阻，致使門靜脈系統許多部位與腔靜脈之間建立門一體側支循環：①食管和胃底靜脈曲張，在門靜脈壓力持續增高的情況下，食管和胃底靜脈曲張明顯，常因惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等使腹腔壓力增高，或因粗糙堅硬食物機械損傷，或因胃酸反流腐蝕損傷時，導致曲張靜脈破裂出血，臨床上表現嘔血和黑便，嚴重者可有周圍循環衰竭的表現。②腹壁靜脈曲張，臍靜脈重新開放，在臍周和腹壁可見以臍為中心向上及下腹延伸的迂曲靜脈，臍周靜脈曲張明顯時，外觀成水母狀。③痔靜脈擴張，形成痔核，破裂時引起便血。
　　（3）腹水：是肝硬化失代償期最突出的臨床表現，失代償期病人75%以上有腹水，也是病人就醫的主要原因。腹水形成與下列因素有關：
　　①門靜脈壓力增高，使腹腔臟器毛細血管床靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔；
　　②血清白蛋白降低，白蛋白低于30g／L時，血漿膠體滲透壓降低，致使血液成分外滲；③肝淋巴液生成過多，肝靜脈回流受阻時，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，使肝淋巴液生成增多，超過胸導管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔；
　　④抗利尿激素及繼發醛固酮增多而引起水鈉重吸收增多；⑤有效循環血容量不足致腎血流量減少，腎小球濾過率降低，排尿減少
　　（三）肝臟觸診
　　肝臟大小與肝內脂肪浸潤、再生結節、纖維化的程度有關。質地堅硬，早期表面光滑，晚期可觸及結節或顆粒狀，一般無壓痛，在肝細胞進行性壞死或炎癥時可有輕壓痛。
　�。ㄋ模┎�發癥
　　1.上消化道出血為本病最常見的并發癥。多突然發生大量嘔血或黑便，出血的原因為食管下端或胃底靜脈曲張破裂或并發急性胃黏膜糜爛、消化性潰瘍。出血量大可并發出血性休克或誘發肝性腦病，病死率很高。
　　2.感染 病人機體抵抗力低下，常并發肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發性腹膜炎等細菌感染。
　　3.肝性腦病 是晚期肝硬化的最嚴重并發癥，也是最常見的死亡原因。
　　4.原發性肝癌 病人如短期內出現肝迅速增大、持續性肝區疼痛、肝表面發現腫塊或腹水呈血性等，應考慮并發原發性肝癌，需做進一步檢查。
　　5.肝腎綜合征 又稱功能性腎衰竭，表現為自發性少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無明顯器質性損害。引起肝腎綜合征的關鍵環節是腎血管收縮，導致腎皮質血流量減少，腎小球濾過率持續下降。
　　6.電解質和酸堿平衡失調

　　三、輔助檢查
　　1.血常規 失代償期可有貧血，脾功能亢進時白細胞和血小板計數減少。
　　2.尿常規 并發肝腎綜合征時可有管型尿、蛋白尿及血尿，有黃疸時可有膽紅素和尿膽原增加。
　　3.肝功能檢查 代償期正常或輕度異常，失代償期病人肝功能檢查有多項異常，血清丙氨酸氨基轉換酶（ALT）增高明顯，肝細胞嚴重壞死時則血清門冬氨酸氨基轉換酶（AST）活力常高于ALT血清總蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低，γ-球蛋白增高；失代償期凝血酶原時間延長；重癥病人血清膽紅素有不同程度的增高。
　　4.免疫功能檢查 血清IgG、IgA均可增高，一般以IgG增高最為顯著，與γ-球蛋白的升高相平行；部分病人還可出現抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等非特異性自身抗體；半數病人T細胞數低于正常。
　　5.腹水檢查 為漏出液，并發白發性腹膜炎、結核性腹膜炎、癌變時腹水的性質也發生相應改變。
　　6.食管X線鋇餐檢查 可見食管下段或胃底靜脈曲張呈蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，縱行黏膜皺襞增寬，胃底靜脈曲張時可見菊花樣充盈缺損。

　　四、治療原則
　　本病無特效治療藥物，關鍵在于早期診斷，針對病因和加強一般治療，使病情緩解和延長代償期；對失代償期病人主要是對癥治療，改善肝功能以及并發癥的治療。
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　　1.休息 代償期病人適當減少活動，可參加輕體力工作；失代償期病人應以臥床休息為主。
　　2.飲食給予高熱量、高蛋白質、高維生素、低鹽易消化食物為宜。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應限制或禁食蛋白質。
　　（二）藥物治療
　　目前無特效藥物，可用維生素和消化酶，水飛薊素有保護肝細胞膜作用，秋水仙堿有抗炎和抗纖維化作用，對肝儲備功能尚好的代償期肝硬化有一定療效。中醫中藥治療能改善癥狀和肝功能，一般以活血化瘀為主，按病情辨證施治。
　　（三）腹水治療
　　1.限制水、鈉的攝入 腹水病人必須限鹽，進水量每天限制在1000ml左右。
　　2.利尿劑常用保鉀利尿劑如螺內酯（安體舒通）或氨苯蝶啶和呋塞米（速尿）。利尿速度不宜過快、劑量不宜過大，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜，以免誘發肝性腦病等。
　　3.放腹水加補充白蛋白 單純放腹水只能改善癥狀，2～3天后腹水又會復原，放腹水加輸注白蛋白用于治療難治性腹水，每次放腹水4000～6000ml，亦可一次放腹水10000ml，甚至將腹水放完。同時，靜脈輸注白蛋白40～60g，可取得良好效果。
　　4.提高血漿膠體滲透壓 每周定期、多次、少量輸注白蛋白或鮮血，可改善機體一般情況、恢復肝功能，提高血漿膠體滲透壓，促進腹水的消退。
　　5.腹水濃縮回輸 多用于難治性腹水的治療�？煞鸥顾�5000～10000ml，通過濃縮處理成500ml，再靜脈回輸，可清除潴留的水和鈉，同時，可提高血清白蛋白的濃度和有效循環血量、改善腎血液循環，從而減輕或消除腹水。
　　6.腹腔-頸靜脈引流 是通過裝有單向閥門的硅管，利用腹-胸腔壓力差，將腹水引入上腔靜脈；胸導管-頸內靜脈吻合術，可使肝淋巴液順利進入頸內靜脈，減少肝淋巴液漏入腹腔。
　　7.手術治療 頸靜脈肝內門體分流術能有效降低門靜脈壓力，創傷小、安全性高，適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血和難治性腹水，但易誘發肝性腦病，多用于等待肝移植手術之前的門靜脈高壓病人。
　　（四）肝移植手術
　　是肝硬化晚期尤其是并發肝腎綜合征的最佳治療，可提高病人的存活率。

　　五、護理措施
　　1.一般護理
　　根據病情合理安排病人休息和活動
　　代償期病人和適當從事輕體力活動
　　失代償期則要臥床休息，目的是降低肝臟的代謝活動，增加肝臟的血流量，以利于肝臟功能的恢復。
　　飲食原則為高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，血氨偏高者限制或禁食蛋白質，待病情好轉后逐漸增加蛋白質的攝入量。
　　蛋白質來源以豆制品、雞蛋、牛奶、雞肉、魚肉、瘦豬肉為主，血氨增高主要選擇植物蛋白，如豆制品。
　　補充足夠維生素，新鮮蔬菜和水果含有豐富的維生素。
　　有腹水者應低鹽或無鹽飲食，鈉的攝入限制在每天500～800mg（氯化鈉1～2g／d），少食含鈉食物，如咸肉、醬菜、醬油、含鈉味精等；谷物、瓜茄、水果含鈉較少；水果、硬殼果、干豆、肉類、馬鈴薯含鉀多。飲水量每天在1000ml左右。
　　病人戒煙、酒，進餐時要細嚼慢咽，避免進食刺激性強、粗纖維多和較硬的食物，以防損傷曲張的食管胃底靜脈導致出血。
　　2.遵醫囑靜脈補充營養，以提高血漿膠體滲透壓。
　　3.腹水的護理
　　（1）大量腹水病人取半臥位，以減輕呼吸困難；少量腹水病人取平臥位，以增加肝、腎血流量。注意預防褥瘡的發生。
　�。�2）遵醫囑嚴格限制水鹽攝入，向病人及家屬講明限制鈉、水的攝入有利于腹水消退。遵醫囑使用利尿劑，并注意觀察電解質及酸堿平衡情況。
　　（3）準確記錄每天出入液量，定期測量腹圍和體重，以觀察腹水消長情況，并教會病人測量和記錄的正確方法。
　　（4）協助腹腔放液，術前向病人說明操作過程和注意事項，測量腹圍、體重和生命體征，排空膀胱以免穿刺時損傷；術中及術后監測生命體征，觀察不良反應，術畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位，縛緊腹帶，防止腹腔穿刺放液后腹壓驟降。記錄腹水量、顏色、性質，及時將標本送檢，并觀察穿刺部位有無滲液。
　　4.皮膚護理 肝硬化病人常伴有四肢水腫、皮膚干燥、瘙癢、機體抵抗力下降，因此，要注意皮膚的護理，每天可用溫水擦浴，避免用力搓拭、使用刺激性的藥皂或沐浴液、水溫過高等；衣服宜柔軟、寬松；床鋪要平整、潔凈，定時更換體位，以防局部組織長期受壓、皮膚損傷，發生壓瘡或感染；皮膚瘙癢時勿搔抓，可涂抹止癢劑，以免皮膚破損和繼發感染；向病人解釋發生壓瘡的危險因素和早期表現，指導病人及其家屬學會預防的方法。
　　5.注意觀察生命體征、尿量等情況，準確記錄出入量，觀察腹圍、體重，注意有無嘔血及黑便，有無精神行為異常表現，若出現異常，應及時報告醫生，采取緊急措施，防止肝性腦病、功能性腎衰的發生。
　　例題：
　　在我國引起肝硬化的主要原因是
　　A.病毒性肝炎
　　B.酒精性肝炎
　　C.膽管阻塞或膽汁瘀積
　　D.慢性充血性心力衰竭
　　E.藥物中毒

　　 [答疑編號500697040206]
　　『正確答案』A

　　肝硬化門靜脈高壓最突出的臨床表現為
　　A.厭油膩
　　B.消瘦乏力
　　C.齒齦出血
　　D.腹水
　　E.黃疸

　　[答疑編號500697040207]
　　『正確答案』D

　　肝硬化最危重的并發癥是
　　A.肝性腦病
　　B.原發性肝癌
　　C.肝腎綜合征
　　D.自發性腹膜炎
　　E.上消化道大出血

　　[答疑編號500697040208]
　　『正確答案』A

　　肝硬化大量放腹水時，易于誘發
　　A.暈厥
　　B.肝昏迷
　　C.上消化道出血
　　D.休克
　　E.呼吸衰竭

　　[答疑編號500697040209]
　　『正確答案』B