第二節　貧血病人的護理

　　一、缺鐵性貧血病人的護理
　　（一）病因和發病機制
　　1.需要增加而攝入不足　嬰幼兒、青少年生長快，需鐵量多。如果鐵攝入不足，可導致缺鐵。育齡期女性需鐵量亦增加，如哺乳期婦女每天從乳汁中丟失鐵約O.5～1mg；妊娠婦女需供給胎兒每公斤體重80mg的鐵。育齡婦女若飲食中供鐵不足，易發生缺鐵性貧血。
　　2.鐵吸收不良　十二指腸及空腸上端是鐵的主要吸收部位，胃大部切除或胃空腸吻合術后，由于胃酸缺乏、腸道功能紊亂、小腸黏膜病變等均可使鐵吸收障礙。
　　3.損失鐵過多　慢性失血是缺鐵性貧血的主要病因，由于反復多次小量失血，常使體內貯存鐵耗竭。潰瘍病出血、痔出血、月經過多、鉤蟲病等均可引起缺鐵性貧血。
　　（二）臨床表現
　　本病發展緩慢，有一般貧血的表現如面色蒼白、疲乏無力、頭暈、耳鳴、心悸氣短等。由于缺血缺氧，含鐵酶及依賴酶的活性降低，病人可伴以下特征：
　　1.營養缺乏　皮膚干燥、角化、萎縮、無光澤、毛發干枯易脫落、指（趾）甲變平，指甲條紋隆起，嚴重呈“反甲”、薄脆易裂等。
　　2.黏膜損害　舌炎、口角炎及胃炎，舌乳頭萎縮嚴重者吞咽困難。
　　3.神經、精神系統異常　如易激動、煩躁、興奮、頭痛，多見小兒。少數病人有異食癖，喜吃泥土、生米、冰塊、石子等。
　　（三）輔助檢查
　　根據病史、癥狀體征、有關檢查為小細胞低色素性貧血，血清鐵及鐵蛋白降低，骨髓細胞鐵染色陰性可診斷為缺鐵性貧血。
　　1.血象　典型血象為小細胞低色素性貧血，紅細胞體積較正常小，形態不一，中心淺染區擴大，甚至呈環形，紅細胞平均體積（MCV）、紅細胞平均血紅蛋白（MCHC）值降低
　　白細胞計數一般正常，血小板計數常增高。嚴重病例可出現三系細胞減少。
　　2.骨髓象　紅系增生活躍，以中晚幼紅細胞為主，體積變小，染色質顆粒致密，細胞質少。粒細胞和巨核細胞系常正常。骨髓鐵染色檢查細胞外鐵消失或明顯減少，鐵粒幼紅細胞低于16％。
　　3.生化檢查　血清鐵降低，多＜50Oμg／L；總鐵結合力多＞4500μg／L；血清鐵蛋白＜14μg／L，血清鐵蛋白檢查可準確反映體內貯存鐵情況，能作為缺鐵依據。
　　（四）治療要點
　　1.去除病因　病因或原發病確診后，必須積極治療，這是糾正貧血、防止復發的關鍵環節。
　　2.補充鐵劑　包括含鐵豐富的食物及藥物。藥物首選口服鐵劑：硫酸亞鐵每次0.3g，3次／天；富馬酸亞鐵每次O.4g，3次／天；口服鐵劑可同服維生素C每次100mg，3次／天，胃酸缺乏者可同服稀鹽酸促進鐵吸收。
　　口服鐵劑不能耐受，或病情要求迅速糾正貧血等情況可使用注射鐵劑。常用右旋糖酐鐵肌肉注射，成人首劑50mg深層肌肉注射，如無不良反應，次日改為100mg／d，嚴格掌握注射劑量，避免過量導致鐵中毒。
　　（五）護理措施
　　1.休息與活動
　　2.病情觀察
　　3.飲食護理　應給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，強調均衡飲食，不偏食、挑食。對于有口腔炎、口角炎、舌炎的病人，應加強口腔護理，預防口腔感染。食欲降低的病人，加入適量的調味品，以刺激食欲。進食含鐵豐富的食物，如動物的心、肝、腎、瘦肉、蛋以及豆類、海帶、紫菜、木耳等，食用含維生素C豐富的食物和水果，可促進鐵的吸收。
　　4.用藥護理
　　（1）口服鐵劑：
　　空腹時比餐后或餐中服用亞鐵鹽吸收要完全，但空腹服用胃腸道反應大，病人常不能耐受，故多選在餐后服用從小劑量開始逐漸增加劑量，以便減輕不良反應。主要不良反應為胃部灼熱感、惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉、便秘等。
　　避免與茶、牛奶、咖啡或含鈣、鎂、磷酸鹽、鞣酸等的藥物和食物同時服用，以防影響鐵的吸收維生素C可防止二價鐵氧化，稀鹽酸可使三價鐵轉變為二價鐵而利于鐵的吸收，因此口服鐵劑時可加用維生素C、稀鹽酸。服用液體鐵劑時，應使用吸管，以免牙齒受損。
　　鐵與腸道內硫化氫作用，生成黑色硫化鐵，故服用鐵劑期間應向病人及家屬作好解釋工作，避免因病人出現黑便而緊張。
　　（2）注射鐵劑：注射鐵劑時病人可有局部和全身不良反應。肌內注射可引起局部疼痛，長期注射可出現硬結，因此，肌內注射應采用深部注射，并經常更換注射部位，以促進吸收。另外不要在皮膚暴露部位注射，以防藥液外溢引起局部皮膚染色。
　　注射鐵劑除可引起上述局部反應外，還可出現面部潮紅、頭痛、頭昏、惡心、發熱、蕁麻疹、關節和肌肉痛、淋巴結炎、低血壓等全身反應，嚴重者可發生過敏性休克，故首次注射時應嚴密觀察用藥后不良反應，并備好搶救物品和藥品。
　　例題：
　　引起缺鐵性貧血的主要原因是
　　A.青少年生長發育
　　B.婦女妊娠或哺乳
　　C.慢性失血
　　D.胃大部切除術后
　　E.食物中供鐵不足

　　 [答疑編號500697060101]
　　『正確答案』C

　　男性，30歲，2年前做過“胃切除術”。近半年來經常頭暈、心悸、體力逐漸下降，診斷為缺鐵性貧血。
　　1)患者貧血的原因可能是
　　A、鐵攝入不足
　　B、鐵吸收不良
　　C、鐵需要量增加
　　D、鐵消耗過多
　　E、鐵不能利用

　　 [答疑編號500697060102]
　　『正確答案』B

　　2)給患者口服鐵劑的護理中錯誤的是
　　A、宜于進餐后服用
　　B、可與維生素C同服
　　C、餐后不要即刻飲茶
　　D、如有消化道反應，可與牛奶同服
　　E、血紅蛋白正常后，應繼續治療數月

　　 [答疑編號500697060103]
　　『正確答案』D

　　口服鐵劑應該
　　A、劑量大不要緊
　　B、可和茶水同服
　　C、飯前服用
　　D、警惕黑便
　　E、液體鐵劑要用吸管

　　 [答疑編號500697060104]
　　『正確答案』E

　　二、再生障礙性貧血
　　再生障礙性貧血簡稱再障，是由于多種原因導致骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血干細胞及造血微環境損傷、外周血全血細胞減少為特征的一種綜合征。臨床主要表現為進行性貧血、感染、出血和全血細胞的減少。
　　（一）病因與發病機制
　　1.病因　按病因是否明確分為原發性再障和繼發性再障。病人找不到明確原因而發病的，稱為原發性再障；繼發性再障由藥物和化學、物理、病毒感染等因素引起的較為常見。
　　（1）藥物及化學物質：現已知有高度危險性的藥物有抗癌藥、氯霉素、磺胺藥、保太松、阿司匹林、苯妥英鈉、異煙肼、氯喹等，其中以氯霉素所致最多見。苯及其衍生物是引起再障的重要化學物質，其次殺蟲劑、砷和重金屬鹽等也均可引起再障的發生。
　　（2）物理因素：各種電離輻射如X射線、γ射線及其他放射性物質等可阻礙DNA的復制而抑制細胞的有絲分裂，使骨髓造血干細胞和骨髓微循環遭受損害，從而影響造血干細胞的增殖和分化。
　　（3）病毒感染：風疹病毒、EB病毒、流感病毒以及肝炎病毒的反復感染均可引起再障。
　　（4）其他因素：少數陣發性睡眠性血紅蛋白尿、系統性紅斑狼瘡、慢性腎衰竭等疾病可演變成再障。
　　2.發病機制　再障的發病機制尚未完全闡明，目前認為可能與以下因素有關。
　　（1）造血干細胞受損（“種子”學說）：上述各種致病因素破壞骨髓，造成造血干細胞數量減少和功能障礙，引起外周血液全血細胞減少。
　　（2）造血微環境受損（“土壤”學說）：致病因素導致造血環境嚴重破壞時，骨髓微環境中的造血基質細胞分泌造血因子的能力降低，使造血細胞的生長和發育失去支持和調節所致。
　　（3）免疫介導因素（免疫學說）：研究發現再障病人骨髓或外周血液的淋巴細胞能抑制紅細胞及粒細胞的生長。
　　（4）遺傳傾向：臨床資料顯示具有某些HLA-Ⅱ型抗原的再障病人對免疫抑制劑治療反應較好，部分病人對氯霉素和某些病毒具有易感性，說明再障的發病可能與遺傳因素有關。
　　（二）臨床表現
　　主要表現為進行性貧血、出血和感染，肝、脾、淋巴結多無腫大。根據起病急緩和病情輕重及病程長短分為急性再障和慢性再障兩型。
　　1.急性再障（重型再障Ⅰ型）較少見，起病急，發展快，早期即可出現出血及感染，隨病程延長出現進行性貧血。多發生口腔、牙齦、鼻腔等黏膜及皮膚廣泛出血，內臟出血多見，如消化道出血、血尿、子宮出血等。多數病例有眼底出血，約1／3～1／2在數月至1年內死亡，死亡原因為腦出血和嚴重感染。皮膚、黏膜及肺部反復感染，多合并敗血癥，感染不易控制。如不經治療，多在6～12個月內死亡。
　　2.慢性再障　較多見，起病緩慢，病程長，多以貧血為主要表現，感染、出血癥狀較輕，經恰當治療病情可緩解或治愈，預后相對較好。少數病例病情惡化（重型再障Ⅱ型），表現同急性再障，預后極差。
　　（三）輔助檢查
　　1.血象　全血細胞減少，呈正細胞正色素性貧血。急性再障網織紅細胞顯著減少，慢性型可輕度增多，但絕對值低于正常，白細胞減少，以中性粒細胞減少為主，淋巴細胞相對增多，血小板均減少。
　　2.骨髓象　急性再障增生低下或極度低下，粒、紅兩系均明顯減少。巨核細胞顯著減少，淋巴細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞也相對增多。慢性型增生降低或呈灶性增生，但巨核細胞均減少。
　　（四）治療原則
　　1.去除病因　去除和避免可能導致骨髓損害的各種因素，禁用對骨髓有抑制作用的藥物。
　　2.支持療法
　　（1）預防和控制感染：注意個人衛生和周圍環境的清潔消毒、合并感染時，應早期應用足量有效的抗生素，以防止感染擴散。
　　（2）止血：糖皮質激素對淺表部位出血有效，如皮膚、鼻黏膜出血可選用。出血嚴重、易合并內臟出血和顱內出血可采用成分輸血，輸注濃縮血小板。
　　（3）輸血：輸血是主要的支持療法。應根據貧血的程度和臨床表現決定，嚴格掌握指征，盡量采用成分輸血。如對于粒細胞減少并發嚴重感染者可輸注白細胞混懸液。
　　3.雄激素　為治療慢性再障的首選藥，其作用機理是刺激腎臟產生更多的促紅細胞生成激素及直接骨髓刺激紅細胞生成。常用丙酸睪酮、司坦唑醇（康力龍）等，是目前治療慢性再障的常用藥物。
　　4.免疫抑制劑　抗胸腺細胞球蛋白（ATG）和抗淋巴細胞球蛋白（ALG），是目前治療重型再障的主要藥物。
　　5.造血細胞生長因子　主要用于重型再障，一般在免疫抑制劑治療的同時或以后應用，具有促進血象恢復的作用。
　　6.骨髓移植　主要用于重型再障。
　　7.臍血輸注
　　8.其他　脾切除
　　（五）護理措施
　　1.合理休息與活動
　　輕度貧血，可下床適當活動，中重度貧血或合并感染者應臥床休息，血小板計數＜20×10⁹／L或有嚴重出血時，應絕對臥床休息，避免情緒激動，防止身體外傷。
　　2.飲食護理
　　給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，血小板減少者應進軟食或半流質，避免過硬、粗糙、帶刺激性食物；有消化道出血者應給予禁食或給流質飲食，待出血停止后再逐漸恢復普通飲食。有感染發熱時，飲食中要保證充足的水分和熱量供給。
　　3.病情觀察
　　注意觀察病人生命體征變化，尤其對于體溫和熱型變化；注意貧血的癥狀、體征，有無感染，如呼吸系統、消化系統和泌尿系統等部位的感染征象；發熱時有無寒戰及其他伴隨癥狀，及時發現感染灶；皮膚、黏膜有無出血斑點，有無內臟及顱內出血的癥狀和體征，如病人出現頭痛、惡心、噴射狀嘔吐等，應警惕顱內出血的發生。及時了解血象變化，觀察痰液、尿液及大便性狀，必要時送檢或做血液細菌培養及藥物敏感試驗。
　　4.眼底及顱內出血的護理：
　　眼底出血時病人視物模糊，囑咐病人臥床休息、減少活動，保持鎮靜，避免用力揉搓眼睛以免加重出血。如突然出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，提示已有顱內出血的發生，立即通知醫生作好搶救準備。并去枕平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，立即吸氧，以改善腦組織細胞缺血缺氧，頭部置冰袋或冰帽，降低腦細胞的耗氧量。迅速建立靜脈通路，按醫囑應用脫水利尿藥以降低顱內壓，合理使用止血、止痛、鎮靜藥物，并作好基礎護理；觀察生命體征、神志及瞳孔大小情況，并作好記錄。
　　5.用藥的護理
　　（1）雄激素不良反應有肝臟損害及男性化作用、皮膚痤瘡、體毛增多、下肢水腫。
　　（2）環孢素不良反應有齒齦增生、肝腎功能損害、肌肉震顫、高血壓等；用藥前應向病人及家屬作好解釋，用藥期間要保持皮膚清潔，不要擠抓痤瘡，以防感染的發生；定時監測血壓、復查肝腎功能等，隨藥物減量或停藥以后不良反應可逐漸緩解和消失，切忌擅自停藥減量。
　　（3）丙酸睪酮為油劑，注射后不易吸收，故應深部肌內注射，經常輪換注射部位，發現硬結及時理療，便于促進吸收避免感染；
　　例題：
　　女，40歲，石油化工工人，長期與苯接觸，一年來全身乏力，Hb6g／dl，血小板50000／dl，網織紅細胞低于正常，肝脾不腫大，骨髓增生低下
　　1)可能的醫療診斷是
　　A.缺鐵性貧血
　　B.巨幼細胞性貧血
　　C.再生障礙性貧血
　　D.溶血性貧血
　　E.地中海貧血

　　 [答疑編號500697060105]
　　『正確答案』C

　　2)進行護理評估時下列哪項對其病因診斷最重要
　　A.心理社會資料
　　B.系統體格檢查
　　C.既往史、職業史
　　D.血象、骨髓象結果
　　E.主要癥狀及治療經過

　　 [答疑編號500697060106]
　　『正確答案』C

　　3)哪項體征不可能出現
　　A.貧血貌
　　B.皮膚瘀斑淤點
　　C.肝脾、淋巴結腫大
　　D.口角潰瘍
　　E.肺炎

　　 [答疑編號500697060107]
　　『正確答案』C

　　4)首選治療為
　　A.鐵劑
　　B.腎上腺皮質激素
　　C.雄激素
　　D.維生素C
　　E.安絡血

　　 [答疑編號500697060108]
　　『正確答案』C

　　5)該藥的正確使用方法是：
　　A．該藥吸收快，需要深部肌肉注射
　　B．如用藥1個月見效，即可停藥
　　C．該藥副作用較少，用量可以適當加大
　　D．長期用藥，肝功能不受損害
　　E．需經常更換注射部位，防止注射處發生腫塊

　　 [答疑編號500697060109]
　　『正確答案』E