第三節 胰腺癌及壺腹部癌
胰腺癌是消化系統較常見的惡性腫瘤。我國胰腺癌的發病率有逐年上升的趨勢。男性多于女性，年齡多為40歲以上。早期診斷困難，預后差。胰頭癌是胰腺癌中最常見的一種，約占胰腺癌的2／3。
一、胰腺癌
（一）病因病理
1.病因
尚不清楚。吸煙被認為是胰腺癌的主要危險因素，香煙煙霧中的亞硝胺有致癌作用。高蛋白和高脂肪飲食可增加胰腺對致癌物質的敏感性。此外，糖尿病、慢性胰腺炎病人發生胰腺癌的危險性高于一般人群。
2.病理
胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌。組織類型以導管細胞癌多見，其次為黏液癌和腺鱗癌等。胰頭癌可經淋巴轉移至胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶內、肝總動脈、腸系膜根部及腹主動脈旁淋巴結；晚期可轉移至鎖骨上淋巴結。胰頭癌亦可直接浸潤鄰近臟器，如膽總管、胃、十二指腸、腹腔神經叢。部分經血行轉移至肝、肺、骨、腦等處。此外，還可經腹腔種植。
胰腺癌的組織學類型以導管細胞癌最多，約占90%。其組織學分類尚無統一方案，下列分類法可作為參考①導管細胞癌：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、囊腺癌、鱗形上皮癌、腺鱗癌、黏液癌等；③腺泡細胞癌；③胰島細胞癌；④其他未分化癌、胰母細胞癌、癌肉瘤等。
（二）臨床表現
（1）上腹痛和上腹飽脹不適：是最常見的首發癥狀。早期由于胰、膽管梗阻，管腔內壓增高，呈上腹鈍痛、脹痛，可放射至后腰部。少數病人呈劇痛。
胰體部癌則以腹痛為主要癥狀，夜間較白天明顯。晚期癌浸潤神經叢，使腹痛加重，日夜腹痛不止，常取膝肘位緩解疼痛。
（2）黃疸：是胰頭癌最主要的癥狀和體征。黃疸一般是進行性加重，可伴有瘙癢癥。大便呈陶土色。皮膚黃染呈棕色或古銅色，有皮膚瘙癢癥。
（3）消化道癥狀：如食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。部分病人可有惡心嘔吐。晚期癌瘤侵及十二指腸或胃可出現上消化道梗阻或出血。
（4）乏力和消瘦：患病初期即有乏力、消瘦體重下降。是由于飲食減少、消化不良、休息、睡眠不足和癌瘤增加消耗等因素所致。
（5）晚期胰腺癌者可出現上腹固定的腫塊，腹水征陽性。進一步可有惡病質及肝、肺或骨骼轉移等表現。
（三）輔助檢查
（1）實驗室檢查：常見血紅蛋白值下降；膽道梗阻時血清總膽紅素和直接膽紅素、堿性磷酸酶升高，轉氨酶可輕度升高，尿膽紅素陽性；部分病例見血、尿淀粉酶值升高，或血糖升高、尿糖陽性；CEA、胰胚抗原、糖類抗原19-9（CA19-9）等胰腺癌血清學標記物可升高。其中CA19-9是最常用的輔助診斷和隨訪項目。
（2）影像學檢查：
1）B超檢查：可以發現胰腺腫塊、膽囊增大、膽管擴張，同時可觀察有無肝臟及腹腔淋巴結腫大。
2）X線檢查：鋇餐檢查可發現十二指腸曲擴大，局部黏膜皺襞異常、充盈缺損、不規則、僵直等。
3）CT：能清楚顯示腫瘤部位及與之毗鄰器官的關系，對判斷腫瘤能否切除有重要意義。
4）ERCP：可直接觀察十二指腸乳頭部的病變，并能進行活檢。造影可顯示膽管或胰管的狹窄或擴張。
5）PTC：可顯示膽道的變化。可了解膽總管下端的狹窄程度。造影后置管引流膽汁可減輕黃疸。其缺點是可能并發膽漏、出血等，應注意避免。
6）選擇性動脈造影：腹腔動脈造影可顯示胰腺癌所造成的血管改變，對估計根治性手術的可行性有一定意義。
（四）治療原則
早期發現、早期診斷和早期手術治療。手術切除是胰頭癌治療的有效方法。
（1）手術切除：胰腺癌未有遠處轉移者，應爭取手術切除。
手術是胰頭十二指腸切除術（Whipple術），即切除遠端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭和空腸上段。切除后再將膽、胰、胃與空腸重建，重建有不同方式。對腫瘤侵及門靜脈、腸系膜上靜脈者可將其一段血管連同腫瘤切除，再行血管移植吻合，此種手術稱擴大切除術。為防止術后殘胰復發，可行全胰切除術。為達到根治目的，手術同時要將所屬淋巴結清除。
（2）輔助治療：化學治療、免疫療法、放療、維生素、中藥等。
（五）護理措施
1.手術前護理
（1）心理護理：胰腺癌病人大多就診晚，預后差。病人多處于40～60歲，家庭責任較重，很難接受診斷，常會出現否認、悲觀的情緒，對治療缺乏信心。應以同情、理解的態度對待病人。講解與疾病和手術相關的知識；每次檢查及護理前給予解釋，幫助病人和家屬進行心理調節，使之樹立戰勝疾病的信心。
（2）疼痛護理：對于疼痛劇烈的胰腺癌病人，及時給予有效的鎮痛劑止痛，并教會病人應用各種非藥物止痛的方法。
（3）改善營養狀態：通過提供高蛋白、高糖、低脂和豐富維生素的飲食，腸外營養或輸注白蛋白等改善營養狀態。有黃疸者，靜脈補充維生素K。
（4）控制血糖：對合并高血糖者，應調節胰島素用量。對胰島素瘤病人，應注意病人的神態和血糖的變化。若有低血糖表現，適當補充葡萄糖。
（5）控制感染：有膽道梗阻繼發感染者，遵醫囑給予抗生素控制感染。
（6）作好腸道準備：術前一天給流質并口服抗生素，如新霉素或慶大霉素；術前晚灌腸，以減少術后腹脹和并發癥的發生。
2.術后護理
（1）預防休克發生：密切觀察生命體征、傷口滲血及引流液，準確記錄出入量。靜脈補充水和電解質，必要時輸血，同時補充維生素K和C，應用止血藥，防止出血傾向。
（2）控制血糖：監測血糖、尿糖和酮體水平。按醫囑給予胰島素，控制血糖在8.4～11.2mmol／L。若發生低血糖，應補充適量葡萄糖。
（3）引流管護理：妥善固定各種引流管，保持引流通暢。觀察并記錄引流液的色、質和量。若呈血性，為內出血可能；若含有胃腸液、膽汁或胰液，要考慮吻合口瘺、膽瘺或胰瘺的可能；若為混濁或膿性液體，需考慮繼發感染的可能，取液體作涂片檢查和細菌培養。
（4）防治感染：術后合理使用抗生素，及時更換傷口敷料，注意無菌操作。
（5）營養支持：術后一般禁食2～3天，靜脈補充營養。拔除胃管后給予流質，再逐步過渡至正常飲食。胰腺切除后，胰外分泌功能嚴重減退，應根據胰腺功能給予消化酶制劑或止瀉劑。
（6）常見并發癥的觀察和護理：
1）胰瘺：表現為腹痛、腹脹、發熱、腹腔引流液淀粉酶增高。典型者可自傷口流出清亮液體，腐蝕周圍皮膚，引起糜爛疼痛。應于早期持續吸引引流，周圍皮膚涂以氧化鋅軟膏保護，多數胰瘺可以自愈。
2）膽瘺：多發生于術后5～10天，表現為發熱、腹痛及膽汁性腹膜炎癥狀，T型管引流量突然減少，但可見沿腹腔引流管或腹壁傷口溢出膽汁樣液體。術后應保持T型管引流通暢，每日作好觀察和記錄。對膽瘺周圍皮膚的護理同胰瘺護理。
3）出血：術后早期1～2天內的出血可因凝血機制障礙、創面廣泛滲血或結扎線脫落等引起；術后1～2周發生的出血可因胰液、膽汁腐蝕以及感染所致。表現為嘔血、便血、腹痛，以及出汗、脈速、血壓下降等。出血量少者可予止血藥、輸血等治療，出血量大者應再次手術止血。
4）膽道感染：多為逆行感染，若胃腸吻合口離膽道吻合口較近，進食后平臥時則易發生。表現為腹痛、發熱，嚴重者可出現敗血癥。故進食后宜坐15～30分鐘以利胃腸內容物引流。主要治療為應用抗生素和利膽藥物，防止便秘。
3.健康教育
（1）40歲以上，短期內出現持續性上腹部疼痛、悶脹、食欲明顯減退、消瘦者，應注意對胰腺作進一步檢查。
（2）飲食宜少量多餐，予以高蛋白、高糖、低脂肪飲食，補充脂溶性維生素。
（3）定期監測血糖、尿糖，發生糖尿病時給予藥物治療和飲食控制。
（4）定期化療或放療。放、化療期間定期復查血常規，一旦出現骨髓移植現象，應暫停放、化療。
（5）每3～6個月復查1次，若出現進行性消瘦、貧血、乏力、發熱等癥狀，應及時就診。
二、壺腹部癌
（一）病理
壺腹部癌的組織類型以腺癌最多見，其次為乳頭狀癌、黏液癌等。淋巴轉移比胰頭癌出現晚；遠處轉移多至肝。
（二）臨床表現
（1）黃疸：較早出現，進行性加重，但少數病人可因腫瘤壞死，膽管再通而黃疸消退或減輕，但以后重新加深，呈現波動性黃疸。可有尿色深、糞色淺及膽鹽在皮下沉著刺激神經末梢而出現皮膚瘙癢。
（2）上腹痛：早期部分病人有劍突下鈍痛，可向背部放射。進食后較明顯，常未受重視，后期因癌腫浸潤范圍擴大，或伴有炎癥而疼痛加重，并出現背脊痛。
（3）發熱：合并膽道感染或鄰近部位的炎癥，可有寒戰、高熱，甚至出現中毒性休克。
（4）消化道癥狀：病人有食欲不振、飽脹、消化不良、腹瀉、乏力及體重下降，并出現繼發性貧血，胰腺癌腹膜轉移或門靜脈轉移可出現腹水。
（5）肝、膽囊增大：為膽管梗阻、膽汁淤滯所致，常可觸及腫大的肝臟及膽囊。
（三）輔助檢查
（1）化驗檢查：早期淀粉酶可升高，血清膽紅素一般多在13.68μmol／L（8mg）以上，大便潛血試驗約85%～100%病人為陽性，鏡檢可見未消化的肌纖維和脂肪，尿中可有尿糖。
（2）十二指腸引流：引流液中有時可見鮮血或潛血陽性，或可見脫落的癌細胞。
（3）X線檢查：
1）胃腸鋇餐及十二指腸低張造影檢查。
2）PTC：可顯示膽總管下端的阻塞部位。
3）ERCP：可以窺視十二指腸內側壁和乳頭情況，并可活檢確診，對壺腹癌及胰頭癌（可有胰管狹窄或不顯影等）的診斷均有較大幫助。
（4）B超：可確定膽管擴張，對無黃疸者亦能提供早期進一步檢查線索。
（5）放射性核素檢查：可了解梗阻部位。
（四）治療原則
本病一旦確診，應行胰十二指腸切除術，而后進行各種方式的消化道重建，這是目前最有效的治療。如癌腫侵及門靜脈、廣泛腹膜后轉移、肝轉移等不能切除，則應行內引流術以減輕黃疸。若發生十二指腸狹窄，應行胃空腸吻合以解除十二指腸梗阻。
化學療法一般不敏感，術后可用1～2個療程，此外還可用中藥等治療。
（五）護理措施
（1）胰十二指腸切除術或遠端胰腺切除術都屬創傷性很大的手術。在術后1周內，必須定期監測體溫、脈搏、呼吸、血壓等重要生命體征，監測水、電解質平衡情況，以及血糖變化。有條件者應進重點專護病房進行監護。
（2）預防休克和出血，首先要補充血容量，維持有效的循環量，并應用止血劑改善凝血機制障礙，以減少出血和滲血。
（3）預防肝腎綜合征，長期黃疸病人常有肝腎功能障礙，術后應進行保肝治療，應用支鏈氨基酸類等。在維持有效血循環量基礎上，應保證尿量每小時在30～50ml以上。必要時可應用滲透性利尿藥如甘露醇等，以防急性腎功能不全。
（4）準確記錄各種引流量，并觀察引流液的性質。腹腔引流管引流量逐漸減少至無引流液流出后1周內拔除。如放置膽道T形管或胰管導管而無異常情況，可于2周左右拔除。
（5）其他護理措施同胰腺癌護理。
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