第三章 臨床生化檢驗全面質量控制

臨床生化檢驗全面質量控制(TQC)是利用現代科學管理的方法和技術檢測分析過程中的誤差，控制與分析有關的各個環節，確保實驗結果的準確可靠。也稱為實驗室質量保證。

一、全面質量控制的內容

全面質量控制的內容主要包括標本分析前、分析中和分析后的三個質控。

分析前質量保證的內容主要為：① 人員的素質和穩定性;② 實驗室的設置和工作環境;③ 實驗儀器的質量保證;④ 檢測方法的選擇和評價;⑤ 試劑盒的選擇與評價;⑥ 病人準備;⑦ 標本的采集、處理和儲存;⑧實驗室用水等。

分析中質量控制的內容主要包括：① 標本的正確處理和應用;②項目操作規程的建立; ③室內質控和結果分析;④登記和填發報告等。

分析后質量評估的內容主要有：① 運送實驗報告;② 室內質控的數據管理;③ 參加室間評質;④ 病人投訴調查;⑤臨床信息反饋等。

二、標本采集與處理

1.血標本采集前應注意的事項 標本采集前影響血液成分變化的因素主要有生理、飲食、藥物和采血時間等。采血時間宜在早晨空腹6～12小時后進行，這樣血漿組成物質的濃度相對比較穩定，其分析的結果才具有代表性。

2.血標本采集時應注意的事項 應盡量避免溶血。防止溶血的辦法有：①抽血器和容器必須干燥潔凈，因為紅細胞遇水即會溶血，應盡量使用一次性抽血器;②不用或短時間使用止血帶，忌長時間壓迫血管;③抽血后取下針頭再將血液沿容器壁徐徐注入容器內，切勿用力過猛;④若需血漿可用抗凝管作容器，應輕輕倒轉容器與抗凝劑混勻，切勿用力振搖。

3.血標本采集后應注意的事項 采血后應盡快分離血清(漿)，一般不應超過2小時，并及時測定，必要時可置冰箱保存。

三、分析儀器的質量保證

(一)分析儀器的性能檢查

1.波長校正 在更換光源燈、重新安裝、搬運或檢修后，以及儀器工作不正常時，都要進行波長校正。就是正常工作的儀器，每隔一個月也要檢查一次，這樣才能保證讀數與通過樣品的波長符合，保證儀器的最大靈敏度。

2.線性檢查 包括儀器線性及測定方法線性兩個方面的檢查。線性誤差表現為溶液的濃度與吸光度不成線性關系，出現正偏離或負偏離的現象。這種偏離，一是溶液本身不符合比耳定律，這種現象叫做化學偏離;二是儀器本身各種因素的影響，使吸光度測定值與濃度之間不成線性關系，這種現象叫做儀器偏離。儀器偏離的因素很多，如雜光、有限寬帶、檢測器噪聲、環境條件的變化、波長的變動、比色杯的誤差、輻射光的非平行性、檢測器本身的非線性等。

3.雜光(雜散光)檢查 在吸光度測定中，凡檢測器感受到的不需要的輻射都稱為雜光，雜光對吸光度測定法的準確性有嚴重的影響，雜光的來源有：①室內光線過強而漏入儀器，儀器暗室蓋不嚴;②儀器本身的原因，如單色器的設計、光源的光譜分布、光學原件的老化程度、波帶寬度、以及儀器內部的反射及散射等;③樣品本身的原因，如樣品有無熒光、樣品的散射能力強弱等。雜光檢測方法：①紫外光區用12g/L的氯化鉀溶液，在220nm處測其透光度，即為雜光量;②可見光區插入譜釹濾光片，在585nm處測定，其測定值即為雜光水平。小于1%T為合格。

4.穩定性檢查 當電源電壓在220-230V范圍內變化時，儀器讀數漂移不應超過透光度標尺上限值的±1.5%。在電源電壓不變的條件下，在3分鐘內其讀數漂移不應超過標尺上限值的±0.5%。

5.重復性檢查 在波長、工作狀態、電源電壓、比色杯等合格的前提下，可進行重復性檢查。用重鉻酸鉀溶液(30、60、90、190mg鉻/L)在波長440nm，將各濃度管連續測3～5次，各濃度管中最大差值誤差小于1%T為合格。

6.靈敏度檢查 將重鉻酸鉀液配制成30和32.5mg鉻/L及120和122.5mg鉻/L的4種應用液(濃度差兩組各為2.5mg鉻/L)。波長440nm，以水校零點，將上述應用液連續測3次吸光度，2.5mg鉻/L濃度差的吸光度值差不小于0.01。

(二)分析儀器日常工作狀態監測

1.監測方法 在可見光區范圍內，常用硫酸鎳水溶液。該液在440nm～700nm之間有吸收峰，峰值在510nm。檢查時，在400、460、510、550及570nm處測定硫酸鎳溶液的透光度值，記錄并保存。待一定時間后用該溶液再檢測。比較前后兩次的數據，即可知儀器的工作狀態。每天監測均應任選一法校正波長。一般應每月監測一次。當400nm及700nm處雜光增強時，可能的原因包括：①激發光源陳舊，變黑或表層模糊不清。透鏡有灰塵。③色散元件失效等。如510nm處透光度減弱，可能原因為光源燈絲故障，比色池出光縫失靈或光柵損壞。

硫酸鎳溶液的制備：將硫酸鎳溶于0.1%的硫酸中，用量的多少以在510nm處所測得的透光度達80%T為準(以0.1%硫酸校零點),配好后密封備用。

2.監測的意義 在400、700nm處的測定可以監測雜光，這些波長處的測定值升高說明雜光增加，其中任一值增加3%就需要進行檢修。510nm處的測定值可以監測帶寬，這個波長的測定值減小說明帶度加大。光源強度減弱或波長不準可以產生這種結果，如降低2%T，對于帶寬為20nm的儀器就需要修理了。460與550nm處的讀數主要作為監測波長之用，稱二次波長校正。這兩個波長的讀數相互關聯，一個升高另一個就降低。如460nm的測定值(透光度)降低，而550nm的測定值升高，說明透過比色杯樣品的波長小于波長度盤指示的波長。反之，如460nm的測定值升高，而550nm的測定值降低，說明透過比色杯樣品的波長大于波長度盤指示的波長。

(三) 分析儀器的質量管理

分析儀器的質量管理包括①建立儀器的相關記錄; ② 建立儀器的操作程序; ③ 建立儀器的檢定與校準程序; ④ 儀器的比對確保結果的一致性。

四、 臨床生化實驗室內質量控制

室內質控(IQC)，旨在檢測和控制常規工作的精密度和準確度，提高常規工作中天內和天間標本檢測的一致性。能及時地、準確地報告檢驗結果。

(一)控制物

控制物又稱質控品，質控品應具有的特征是：①人血清基質，分布均勻;②無傳染性;③添加劑和調制物的數量少;④瓶間變異小，酶類項目一般瓶間CV%應小于2%，其它分析物CV%應小于1%;⑤凍干品其復溶后穩定，2-8℃時不少于24小時，-20℃時不少于20天;某些不穩定成分(如BIL，ALP等)在復溶后4小時的變異應小于2%;⑥在實驗室的有效期應在一年以上;⑦合理的成本。

質控品的使用和保存應①嚴格按質控品說明書操作;②凍干質控品的復溶要確保所用溶劑的質量;③凍干質控品復溶時所加的量要準確，并盡量保持每次加入量的一致;④凍干質控品復溶時應輕輕搖勻，使內溶物完全溶解，切忌劇烈震搖;⑤質控品應嚴格按使用說明書規定的方法保存，不使用超過保質期的質控品;⑥質控品要在與患者標本同樣測定條件下進行測定。

設定靶值分①暫定靶值的設定：根據20次或更多獨立批次獲得的至少20次質控測定的結果，計算出平均值，作為暫定靶值。②常用靶值的設立：以最初20個數據和三至五個月在控數據匯集的所有數據的累積平均數作為質控品有效期內的常用靶值，并以此作為以后室內質控圖的平均數，對個別在有效期內濃度水平不斷變化的項目，則須不斷調整靶值。

控制限通常是以多個標準差表示，即以標準差的倍數表示。暫定標準差和常用標準差的設定方法同暫定靶值和常用靶值的設定。

(二)室內質控主要方法

1. 均數-標準差( -S)質控圖

方法是用單一濃度未定值血清，在天內、天間反復測定20次，計算均值( )、標準差(S)和變異系數(CV)，繪制 -S質控圖，得到均值線()、警告線( ±2S)和失控線( ±3S)。與質控圖制作相同批號的控制血清，每天隨病人標本分析，結果點在圖上，直線連接。

正常分布規律，① 95%數據落在 ±2S內;② 不能有連續5次結果在 同一側;③不能有5次結果漸升或漸降;④不能連續2個點落在 ±2S以外;⑤不應該有落在 ±3S以外的點。

異常表現，① 漂移，提示存在系統誤差;②趨勢性變化，說明試劑或儀器的性能已發生變化;③ 精度變化，提示測定的偶然誤差較大。

2.Westgard多規則質控法

方法要求在常規條件下，同時測定2份定值質控血清，并要求質控血清所含測定物濃度最好分別為醫學決定水平的上限(高值)或下限(低值)，或者是分析方法測定范圍的上限和下限。將測定結果分別繪成2份不同濃度的 -S質控圖，當有一份質控血清測定值處于質控圖上2S～3S界限內，發出"警報"信號時，即應采用其余各條規則對質控圖進行全面檢查，若符合其中一條，就應把該批分析測定的結果判為"失控"。

(三)失控后處理

操作者在測定質控時，如發現質控數據違背了質控規則，應填寫失控報告單，對失控結果要進行回顧、檢查、重復測定，或另取質控品分析，或檢查儀器、試劑和操作等，以糾正失控。

五、室間質量評價和能力比對分析

室間質量評價(EQA)是通過實驗室間的比對，觀察各實驗室結果的準確性、一致性，并采取一定措施，使各實驗室結果漸趨一致。能力比對分析(PT)是室間質量評價技術方案之一，現已成為全球性室間質量保證系統的主要內容，以保護病人的利益和公眾的福利。PT方案是通過實驗室之間的比對判斷實驗室的檢測能力的活動。

(一)室間質評應具備的條件

做好室間質評工作：① 要有一支素質較高的質控技術隊伍;②參加室間質評的實驗室要有室內質控的基礎;③要有良好質控血清作為調查樣本;④調查樣本的定值方法要可靠，應有參考實驗室作后盾;⑤統一測定方法及校準品。

(二)室間質評的方法

組織若干實驗室，共同在同一時間內測定同一批樣品、收集測定結果，作統計分析并按規定評分。

變異指數得分(VIS)計算公式為：

V = VI =

其中V為變異百分數，X為各室測定值，T為靶值， VI為變異指數，CCV為選定的變異系數。在計算時，VIS只計整數位，并不帶正負符號。

WHO對發展中國家在國際質評中的標準為：VIS<50為優秀;VIS<100為良好;VIS<150為及格。我國的標準為：VIS<80為優良;VIS<150為及格。

(三)變異指數移動總均值

變異指數移動總均值(OMRVIS)是動態反映實驗室工作質量的一個指標，表示實驗室工作質量提高或下降的總趨勢。

(四)研究不及格室間質評結果的程序

調查應包括：①書寫誤差的檢查;②質控記錄，校準狀況及儀器功能檢查的審核;③當可能時，重新分析和計算。④評價該分析物實驗室的歷史性能。

不及格結果可分為如下幾種類型：①書寫誤差;②方法學問題;③技術問題;④室間質評物問題;⑤結果評價的問題;⑥經調查后無法解釋的問題等。

(五) 能力比對分析

方法是將未知標本分發給各實驗室，并提供可靠的標準，對回報結果進行分析，判斷實驗室獲得正確測定結果的能力。國際CLIA′88的PT方案規定，臨床生物化學項目每年至少進行3次PT調查，每次調查至少包括5個不同的質控樣本，TP在一年內，對于任一項至少可得15個測定結果。通過各實驗室間持續的比較，作出結果判斷。

國際CLIA′88技術細則規定，結果計算出的S1、S2均應大于80，否則判為不滿意，且如果S1或S2連續兩次或兩次以上不滿意，即為失敗，對于某一個接受結果，不再進行優劣分級。