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工作單位（畢業院校)

請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。（在每一項后面打√)

精神病 有□無□ 癲癇病 有□無□
癔癥 有□無□ 嚴重的神經官能癥 有□無□
吸食、注射毒品史 有□無□ 嚴重的心臟病、心肌病 有□無□
慢性腎炎 有□無□ 尿毒癥 有□無□
傳染性疾病 有□無□ 影響肢體活動的神經系統疾病 有□無□

內

科

血壓

/ mmHg

心臟

醫師意見

簽字

呼吸系統

腹部器官

神經系統

其他

外

科

身高

cm

體重

kg

醫師意見

簽字

皮膚

頸部

脊柱

四肢關節

肛門生殖器

其他

眼

科

裸眼視力

右

矯正視力

右

色覺功能

醫師意見

簽字

左

左

眼底

其他

耳
鼻
喉
科

聽力

左耳 米 右耳 米

醫師意見

簽字

唇腭

嗅覺

耳鼻咽喉

其他

心電圖檢查

醫師簽名：

胸部X線檢查

醫師簽名：

腹部超聲檢查

醫師簽名：

化驗單粘貼處
（必查項目：血常規、肝功能、乙肝五項、腎功能)

主檢醫師意見： 簽字： 體檢醫院公章

年 月 日