附件1
重慶市護士執業注冊
申請審核表
申請人：
證書編號：
行政區域：
材料編號：
重慶市衛生局制
填表說明
（帶﹡號為必填項目）
1.本表供申請首次注冊或重新注冊時使用。
2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實、完整，字跡清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關醫療衛生機構填寫，第7項由注冊機關填寫。
4.表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。
5.申請人學歷，填寫護理或者助產專業符合國家注冊條件的最高學歷。
6.申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。
8.申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。
9.護理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”。“在崗”類別：①在醫療衛生保健機構或社區衛生服務中心（站）從事護理工作；②在醫學院、校從事護理專業教育；③在衛生行政主管部門從事護理行政管理。④在護理學術團體、護理中心從事護理學術交流及研究等工作的護士。“不在崗”指在上述機構和部門以及其他機構和部門中從事非護理工作的護士。不在護理崗位的護士不得進行護士執業注冊。
10.“工作類別”項中：臨床護理指在醫療衛生保健機構中從事護理工作的人員。護理行政管理指在醫療衛生保健機構護理部擔任護士長以上行政職務或各級衛生行政主管部門從事護理管理人員。護理教育指高等醫學院校或中等衛生/護士（理）學校專職從事護理教育人員。護理研究指專職從事護理研究人員。社區護理指在社區衛生服務中心（站），從事社區衛生服務的護理人員。其他指非上述人員。
中華人民共和國
護士執業注冊申請審核表
填表前請認真閱讀首頁的填表說明（帶﹡項均有說明）。填報日期： 年 月 日
1．申請人情況
|
正面免冠
白底彩色
2寸近照
|
姓 名﹡
|
|
性 別﹡
|
|
民 族
|
|
||||
|
出生日期﹡
|
年 月 日
|
國 籍﹡
|
|
|||||||
|
身份證號﹡
|
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
|
|||||||||
|
通過護士執業資格考試時間﹡
|
年 月 日
|
考試地點
|
省/自治區/直轄市
|
|||||||
|
畢業學校﹡
|
|
|||||||||
|
所學專業﹡
|
|
注冊學歷﹡
|
|
學 制﹡
|
|
|||||
|
畢業時間﹡
|
年 月 日
|
學 位
|
|
健康狀況﹡
|
|
|||||
|
專業學習經歷
|
||||||||||
2．擬聘用申請人的工作單位情況﹡
|
工作單位名稱
|
|
||
|
單位登記號
|
|
||
|
行政區劃
|
省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣（區）
|
||
|
郵政編碼
|
|
單位電話
|
|
3．是否首次注冊﹡ 是□ 否□
4．如果不是首次注冊，請填寫申請人工作詳情﹡
|
現技術職稱﹡
|
|
現護理工作崗位﹡
|
在崗□ 不在崗□
|
|
職務﹡
|
|
工作類別﹡
|
|
|
參加工作時間﹡
|
年 月 日
|
||
|
工作經歷
|
|||
5．申請人簽名﹡
6．擬聘用申請人工作單位意見﹡（由工作單位填寫）
|
工作單位意見：
同意□ 不同意□
法定代表人簽字（章）
|
單位蓋章
|
|
填寫日期 年 月 日
|
|
7．注冊機關意見﹡
|
準予注冊□ 護士執業證書編號：
|
|
不準予注冊□
不準予注冊理由：
注冊機關蓋章
填寫日期 年 月 日
|
湘公網安備 43012102000043號