第十四節 自發性氣胸

【 病史采集 】
1．易患因素：慢性阻塞性肺氣腫、胸膜下小皰、干酪性肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌等肺實質病變破入胸膜腔，使用持續正壓人工機械通氣吸氣壓過高時；也有既往肺部無明顯病變者。
2．誘因：
(1)多數無明顯誘因。
(2)持重物等用力動作。
(3)大笑或劇烈咳嗽。
3．癥狀：
(1)胸痛。
(2)呼吸困難。
(3)咳嗽。
(4)紫紺。
(5)虛脫、意識不清或休克。
【 物理檢查 】
1．氣管（和心臟)移位。
2．胸廓飽滿。
3．呼吸運動減弱。
4．觸覺語顫減弱或消失。
5．叩診呈鼓音。
6．呼吸音減弱或消失。
【 輔助檢查 】
1．胸部X線檢查。
2．胸腔壓力測定。
3．胸腔鏡檢查。
【 診斷要點 】
1．病史：
(1)氣胸發生前可有劇烈咳嗽或持重物等用力動作，但多數無明顯誘因。
(2)發病急驟，突然胸痛、氣短和刺激性咳嗽。
(3)發病緩慢者胸痛、咳嗽癥狀不明顯，甚至無自覺癥狀，僅在胸部Ｘ線透視時發現。
(4)張力性氣胸可引起嚴重的呼吸和循環功能障礙出現紫紺和虛脫，嚴重者意識不清和休克。
2．體征：
(1)患側胸廓飽滿，呼吸運動減弱。
(2)患側叩診呈鼓音。
(3)患側語顫和呼吸音減弱或消失。
(4)大量氣胸時氣管、縱隔、心臟向健側移位。
(5)左側氣胸或縱隔氣腫者，聽診有Hamman征。
3．器械檢查：
(1)胸部Ｘ線檢查：氣胸部位透光度增高，無肺紋理。肺組織被壓向肺門處。在萎陷肺的邊緣，臟層胸膜呈纖細的發線影。
(2)胸腔壓力測定：可鑒別氣胸類型。
(3)胸腔鏡檢查：可窺視胸膜有無破口，粘連及胸膜上肺大皰。
【 鑒別診斷 】
1．急性心肌梗塞。
2．肺栓塞。
3．阻塞性肺氣腫和肺氣腫大皰。
【 治療原則 】
1．排氣治療：及時排氣，使肺及早復張。肺萎陷大于20%者，可每日或隔日抽氣一次，每次抽氣以不超過800ml為宜。
排氣方法有：
(1)簡易排氣法：在病情危重，無專用設備的情況下， 可用100 ml注射器，在患側鎖骨中線第二肋間穿刺排氣。或用一粗注射針，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小口，插入胸腔排氣。
(2)人工氣胸箱抽氣：可先測胸腔內壓力，決定抽氣量，一般抽氣至胸內壓保持負壓。
(3)水封瓶閉式引流：主要用于開放性氣胸及高壓性氣胸。引流管至水面以下1～2cm。直到引流管不再排氣，肺已完全膨脹時，將引流管夾住，再觀察1日無變化即可拔管。
(4)負壓吸引水封瓶閉式引流：適用于高壓性氣胸、開放性氣胸及液氣胸。在水封瓶排氣管中安裝一個壓力調節瓶調節負壓。壓力調節管下端離水面8 ～12cm。水封瓶要放置在低于患者胸腔的地方，以免瓶內的水反流入胸腔。
2．復發性氣胸的治療：除水封瓶引流或負壓排氣外，可在肺臟快要全部復張時進行胸膜粘連。用50%葡萄40ml+ 2%普魯卡因4ml+抗生素（四環素0.5ｇ)經引流管胸腔內注射，并轉動體位，每2～3日給藥一次，直至無氣泡逸出。20%滅菌滑石粉混懸液10ml胸腔內注射。多次復發還可外科手術。
3．血氣胸的治療：抽氣排液，或作低位肋間切開水封瓶閉式引流。內科治療無效時剖胸手術止血。
4．慢性氣胸的治療：支氣管胸膜瘺持續存在，氣胸維持3個月以上，稱慢性氣胸。可行剖胸探查，外科手術治療。
5．縱隔氣腫的治療：及時治療氣胸，吸入95%氧氣以加大縱隔內氧氣的濃度，加速縱隔和皮下氣腫的吸收。如病情嚴重，出現上、下腔靜脈壓迫征像可作胸骨上窩穿刺或皮膚切開排氣。
【 療效標準 】
1．治愈：臨床癥狀如胸痛、咳嗽、呼吸困難消失，氣胸體征消失；X線檢查示肺臟完全復張，各項并發癥均已治愈。
2．好轉：臨床癥狀明顯好轉或消失，氣胸體征基本消失；Ｘ線檢查示肺臟大部復張，肺萎陷小于20%。
3．未愈：未達到上述標準，或出現支氣管胸膜瘺者。
【 出院標準 】
凡達到臨床治愈或好轉病情相對穩定者可出院。