姓    名

性別

出生日期

照片

（加蓋體檢醫院公章）

身份證號

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作單位

出 生 地

民族

婚否

既往病史

家 族 史

眼

裸眼視力

左

右

醫師意見：

簽名：

矯正視力

眼  疾

色  覺

耳

鼻

喉

聽  力

左

右

醫師意見：

簽名：

耳  疾

鼻及鼻竇

嗅  覺

咽

喉

口

腔

粘  膜

醫師意見：

簽名：

牙及牙齦

舌

內

科

呼吸

次／分

脈搏

次／分

血壓

／     mmHg

醫師意見：

簽名：

發育及營養

神經及精神

肺及呼吸道

心臟及血管

肝、脾、雙腎

腹部包塊

其  他

外

科

身  高

厘米

體  重

千克

醫師意見：

簽名：

皮  膚

淋巴結

頭、頸

甲狀腺

脊  柱

四肢

肛  門

生殖器

其  他

輔助檢查結果

胸  片

醫師簽名：

心電圖

醫師簽名：

肝功能

檢驗師簽名：

血常規

血型

檢驗師簽名：

尿常規

檢驗師簽名：

體

檢

結

果

結果：（請在以下項目序號前打“√”表示選定該項體檢結果）

①健康或正常    ②有色盲□、色弱□、雙耳聽力障礙□  ③傳染病活動期

④有精神病史    ⑤其他影響履行護理職責的疾病、殘疾或功能障礙

如選擇上述結果②③④⑤項之一者，請具體說明：                                            .                                                                                                                                                               

                                             .                                                                                                                                                               

醫師簽名：                                    體檢日期：      年       月     日 

體檢醫院蓋章： 　                             填表日期：     年       月      日

執業機構意見

負責人簽名：                                執業機構蓋章：

填表日期：        年       月      日