附件4

湖南省護士執業證書遺失補證
申請審核表 

姓 名：_____________________

執 業 機 構： _____________________

護士執業證書編號： _____________________

湖南省衛生廳制

填表說明

1. 本表供申請遺失補證使用，由當事人填寫。
2.身份證復印件（復印件必須有“與原件相符”字樣以及醫療機構蓋章）。
3.刊登報紙原件，報紙原件必須是一整頁，可以看得出報紙的名稱及版面。
4. 近期小2寸免冠正面半身白底彩色照片1張。