【名稱】8例主動脈夾層患者的觀察與護(hù)理

　　【摘要】主動脈夾層是主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口而形成的血腫。表現(xiàn)為突然發(fā)病，劇烈的撕裂樣疼痛，休克和壓迫癥狀。病因至今不明，患者多有高血壓病史，其次為馬凡氏綜合癥，妊娠及先天性心臟血管疾病[1].主動脈夾層是一種少見而嚴(yán)重的心血管急癥，如夾層繼續(xù)擴(kuò)大，一旦破裂出血，搶救十分困難，病死率極高。因此，嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防動脈夾層破裂，非常重要。

　　1.臨床資料

　　 本科于2004.9～2007.12共收治主動脈夾層患者8例。根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合心臟彩超，MRI診斷。其中男6例，女2例，年齡31～69歲，有高血壓病史7例，腎移植術(shù)后并發(fā)癥1例。根據(jù)DeBakey分型：I型5例，II型2例，III型1例。4例病情好轉(zhuǎn)出院；2例病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)院手術(shù)治療，2例死亡。

　　2.護(hù)理

　　2.1疼痛與休克觀察與護(hù)理

　　突發(fā)劇烈疼痛為發(fā)病開始最常見的癥狀，約90%以上患者從疼痛發(fā)作，一開始即極為劇烈，往往為難以忍受的搏動樣，撕裂樣疼痛，疼痛部位為在前胸或胸背部，也可能夾層分離的方向放射到頭頸，腹部或下肢。2例劇烈疼痛的患者出現(xiàn)顏面蒼白，大汗淋漓，皮膚濕冷，脈搏快弱及呼吸急促等休克現(xiàn)象，血壓都表現(xiàn)為不下降，反而升高，血壓和休克呈不平行關(guān)系。有效地降壓，止痛是治療疼痛性克的關(guān)鍵。如果疼痛減輕后反復(fù)出現(xiàn)提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展，疼痛突然加重提示血腫有破裂趨勢，血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕，因此，疼痛與休克加重，與緩解都是病情變化的標(biāo)志重要指標(biāo)之一。嚴(yán)密觀察疼痛的部位，性質(zhì)，時(shí)間，程度，使用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑后（杜冷丁50mg肌肉注射）觀察疼痛是否改善。

　　2.2血壓的觀察和護(hù)理

　　 迅速降低血壓和左心室收縮力和收縮速率，以減少對主動脈壁的沖擊力，是有效遏制夾層剝離繼續(xù)擴(kuò)展的關(guān)鍵措施，盡快將收縮壓降100～120/60～70mmHg或使重要臟器達(dá)到適合灌注的相應(yīng)血壓水平。測血壓時(shí)，應(yīng)同時(shí)測量四肢血壓，以健側(cè)肢體血壓為真實(shí)血壓，作為臨床用藥的標(biāo)準(zhǔn)[2]，快速降壓以硝普鈉靜脈泵入最有效和常用。以12.5～25ug/min開始，根據(jù)血壓水平逐漸增加劑量，單用硝普鈉可反射性心率加快，左心室收縮速率增加促使夾層分離，輔以β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，使心率維持在60～70次/分，降低血壓過程中須嚴(yán)密觀察血壓，心率，神志，心電圖，尿量及疼痛等情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層停止其擴(kuò)展的臨床指征，血壓可維持在90～120/60～90mmHg.硝普鈉層血管平滑肌松弛劑為停藥后5min后血壓即回升到原水平，應(yīng)用硝普鈉過程中不得隨意終止，更換藥物時(shí)要迅速，準(zhǔn)確。硝普鈉遇見光易分解變質(zhì)，應(yīng)注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，超過6小時(shí)應(yīng)重新配制。大劑量或使用時(shí)間長時(shí)應(yīng)注意有無惡心，嘔吐，頭痛，精神錯亂，房顫，嗜睡，昏迷等不良反應(yīng)[3].1例患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，經(jīng)減量及加用口服降壓藥物，癥狀緩解，血壓控制100～120/60～70mmHg.

　　2.3生活基礎(chǔ)護(hù)理

　　將患者放置在重癥監(jiān)護(hù)室，絕對臥床休息，避免用力和情緒激動，以防夾層延伸。護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者，安排好日常生活，指導(dǎo)患者進(jìn)食，保持大便通暢，咳嗽者給予止咳。

　　2.4心理護(hù)理

　　 患者突然發(fā)病并有劇烈的撕裂樣疼痛，監(jiān)護(hù)室的設(shè)備，儀器以及絕對臥床休息，使患者產(chǎn)生極度恐懼和焦慮，而情緒的波動可使心率加快，血壓升高，不利于病情穩(wěn)定。因此，護(hù)理人員做好心理護(hù)理，為患者創(chuàng)造安靜，舒適的環(huán)境，做好安慰和解釋工作，疼痛劇烈給予鎮(zhèn)痛劑，煩躁不安時(shí)給鎮(zhèn)靜劑，解除緊張和疑慮，減少探視使患者生理，心理處于最佳狀態(tài)，配合治療護(hù)理。

　　2.5皮膚色澤的觀察

　　 夾層累及大動脈及其分支，可影響周圍循環(huán)的供血，使相應(yīng)區(qū)域的皮膚溫度降低，甚至出現(xiàn)斑塊樣發(fā)紺。應(yīng)注意觀察體溫，皮膚溫度，色澤的變化。本組1例患者急性發(fā)病時(shí)，右下肢皮膚溫度降低，發(fā)紺，足背動脈搏動減弱。

　　2.6出院指導(dǎo)

　　對好轉(zhuǎn)出院的患者，做好健康指導(dǎo)，合理休息以保持良好的心理狀態(tài)，避免用力和緊張。飲食以低鹽低脂清淡為主，養(yǎng)成良好的生活方式，遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整要藥量，教會患者自測心率，脈搏，血壓，并隨時(shí)復(fù)診。據(jù)報(bào)道，本病5年存活率為50%，10年存活率為25%，20存活率為5%[3].

　　綜上所述，主動脈夾層病情進(jìn)展快，誤診率病死率高，是臨床上少見而嚴(yán)重的急癥[4].護(hù)理人員應(yīng)對本病特征有充分的認(rèn)識，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)診治，才能使更多的主動脈患者好轉(zhuǎn)出院，盡最大可能減少病殘及死亡率。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2002（11）

　　[2]吳淑文.夾層動脈瘤.實(shí)用護(hù)理雜志，199814（2）：89～90

　　[3]張廣仔.杜日映.心血管病學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1999722～726

　　[4]封華.丁海燕.10例主動脈夾層病支架植入術(shù)的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，200338[8]：608～610