第一章 緒 論
在護師職稱考試中，考試科目分為4部分，
第一部分：為基礎知識，主要考核的是臨床常見病、多發病的病因和發病機理。
第二部分：為相關專業知識，主要考核的是臨床常見病、多發病的輔助檢查和治療要點。
第三部分：為專業知識，主要考核的是臨床常見病、多發病的臨床表現，護理問題，護理措施。
第四部分：為專業實踐能力，主要考核的是護理學基礎的有關理論與操作。
涉及到我們內科護理學內容的是前三部分。每一部分大約占分值在35分。
第一章 緒 論
第一節 護理體檢
本節考點：
（1）護理體檢的準備工作和基本檢查方法
（2）一般狀態檢查
（3）胸部檢查
（4）腹部檢查
（5）神經系統檢查
一、護理體檢的準備工作和基本檢查方法
（一）檢查前的準備工作
1.物品準備 治療盤內應有體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器、叩診錘以及記錄用紙筆等。
2.環境準備 環境應安靜、溫度適宜、光線充足，必要時使用屏風遮擋。
3.病人準備 檢查前應對病人作好解釋工作，解除顧慮，避免使病人有心理負擔；病人應取舒適的體位，能夠認真配合檢查。
（二）基本方法
護理體檢是指護士通過自己的感覺器官（眼、耳、鼻、手）或借助簡單的檢查工具（體溫表、聽診器、叩診錘等），對病人全身或某些部位進行系統的檢查，以了解病人身體健康狀況的一種基本方法
1.視診：
方法：通過視覺進行觀察和了解病人全身或局部的病變特征的一種檢查方法。
視診要求：有溫暖的環境和適當的自然光線。燈光下不能正確地辨別黃疸、皮疹和出血點。
2.觸診：
方法：通過手的觸摸對病人的某些器官或組織的物理特征進行判斷的一種檢查方法。
意義：它可以補充視診的某些不足，和進一步明確視診所不能肯定的體征，
內容：如體表的溫度、濕度，局部的物理特征，震顫、摩擦感，以及腫物的位置、范圍、表面性質、硬度和移動度等。觸診一般用手掌面或其尺側、掌指關節部掌面和手指指腹進行。觸診時要注意病人的保暖，
注意：護士的手不宜過涼、指甲不可過長、壓力適當、由淺人深、先觸診健側后觸診病側。
3.叩診：
方法：用手指叩擊病人身體某部的表面，使之產生振動而發出音響。根據振動和音響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態有無異常。
4.聽診：
方法：直接用耳或借助聽診器聽取病人體內有關臟器活動時所產生的微弱聲音，根據其變化來推斷臟器病變情況
要求：聽診時，環境要安靜、溫暖、避風。聽診前應注意聽診器的耳件方向是否正確，管腔是否通暢；體件要緊貼于被檢查部位，避免與皮膚摩擦而產生影響聽診的附加音。
5.嗅診：應用嗅覺辨別發自病人體表、呼吸道、胃腸道或嘔吐物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質和變化，以及疾病與異常氣味之間的關系。方法是護士用手將病人散發的氣味扇向自己的鼻部，以便認真判斷氣味的性質。
例題：
評估病人全身病變特征主要采取
A.視診
B.觸診
C.叩診
D.聽診
E.嗅診
『正確答案』A
二、一般狀態檢查
（一）全身一般狀況
1.體溫（T）
體溫高于37.5℃稱為發熱，見于感染、炎癥、惡性腫瘤、無菌性組織壞死、免疫性疾病和內分泌疾病的病人等。
體溫低于35.0℃稱體溫過低，見于慢性消耗性疾病、極度衰弱、甲狀腺功能減退、休克、急性大出血等。
2.脈搏（P）測量脈搏可在短時間內獲得病人的全身狀態、循環功能狀態等方面資料。常見的脈搏異常有：
（1）速脈：每分鐘超過10O次，見于發熱、貧血、甲狀腺功能亢進、心功能不全、周圍循環衰竭、心肌炎等病人。
（2）緩脈：每分鐘低于60次，見于顱內壓增高、黃疸、甲狀腺功能減退、病態竇房結綜合征等病人。
（3）水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。見于主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進等使脈壓增大的疾病。檢查水沖脈時，應將病人的手臂抬高過頭，觸診其橈動脈，可感到脈搏的急促有力的沖擊。
（4）交替脈：脈搏一強一弱交替出現但節律正常，這是由于心室收縮力強弱不均所致，可見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、心肌炎病人等。交替脈是左心衰竭的重要體征。
（5）奇脈：平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失，又稱吸停脈，見于心包積液和縮窄性心包炎病人。
（6）不整脈：脈搏不規則的搏動，稱不整脈，見于心律失常病人。如脈率少于心率，稱為脈搏短絀，見于心房顫動病人。計數脈搏的時間至少需要1分鐘。
例題：
左心衰竭的早期脈搏表現是
A.脈搏短絀
B.緩脈
C.奇脈
D.交替脈
E.水沖脈
『正確答案』D
3.呼吸（R）正常人的呼吸，男性以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。檢查呼吸時，應注意：
（1）呼吸頻率、節律、深度的改變：
正常成年人靜息時的呼吸次數為每分鐘16～20次。
1）呼吸增快：呼吸次數每分鐘超過24次，見于肺及胸膜病變、心臟病、發熱、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進等病人。
2）呼吸減慢：呼吸次數每分鐘少于12次，見于呼吸中樞受到抑制、顱內壓升高的病人。
3）潮式呼吸（亦稱陳-施呼吸）：呼吸由淺慢逐漸變為深快，達到最大強度后，呼吸再由深快變為淺慢，繼之呼吸暫停數秒鐘，隨后又重復出現上述節律，為呼吸中樞興奮性降低所造成，見于中樞神經系統疾病、中毒的病人。
4）間停呼吸（亦稱畢奧呼吸）：呼吸次數明顯減少，并且每隔一段時間即有呼吸暫停數秒鐘，呈現一定的規律，是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現，是病情危急的征象。
5）酸中毒大呼吸（亦稱庫氏呼吸）：呼吸加深且頻率稍快，見于代謝性酸中毒病人。
6）呼吸淺快：見于呼吸道阻塞、肺氣腫、呼吸衰竭病人。
（2）呼吸氣味的改變：呼吸氣味的改變有助于護士對病情變化的判斷。
1）惡臭味：可見于支氣管擴張或肺膿腫病人。
2）肝腥（肝臭）味：可見于肝性腦病（肝昏迷）病人。
3）氨（尿）味；可見于尿毒癥病人。
4）爛蘋果味：可見于糖尿病酮癥酸中毒病人。
5）刺激性大蒜味：可見于有機磷農藥中毒病人。
例題：
庫斯莫氏呼吸的特征是
A.呼吸幅度由淺至深
B.呼吸與暫停相交替
C.呼吸表淺、快速
D.呼吸深大，頻率稍快
E.呼吸急促，有屏氣
『正確答案』D
例題：
病人呼吸氣味中有大蒜味，應考慮
A.尿毒癥
B.酮癥酸中毒
C.有機磷農藥中毒
D.肺癌
E.支氣管感染
『正確答案』C
4.血壓（Bp） 正常血壓高值為：收縮壓＜18.6kPa（140mmHg），舒張壓＜12.OkPa（90mmHg）。血壓值單位的換算：1kPa＝7.5mmHg（1mmHg＝0.1333kPa）。
血壓異常：
（1）血壓升高：收縮壓≥18.6kPa（140mmHg）和（或）舒張壓≥12.OkPa（90mmHg）；
（2）血壓降低：收縮壓＜12kPa（90mmHg），舒張壓＜8.0kPa（60mmHg）；體溫、脈搏、呼吸、血壓為人體的四大生命體征。
5.意識狀態 根據意識障礙的程度可分為：
（1）嗜睡：最輕的意識障礙，病人處于病理性的睡眠狀態，可被喚醒，醒后尚能保持短時間的醒覺狀態，但反應較遲鈍，一旦刺激去除，則又迅速入睡。
（2）意識模糊：意識障礙的程度比嗜睡較深，病人有定向障礙、思維和語言也不連貫，對周圍環境的理解和判斷失常，可有錯覺、幻覺、躁動、精神錯亂等，常見于急性重癥感染的高熱期。
另有一種以興奮性增高為主的意識模糊，伴有知覺障礙，稱為譫妄，表現為定向力喪失，感覺錯亂，亂語躁動。
（3）昏睡：近似于人事不省的意識障礙，病人處于熟睡狀態，不易喚醒，雖在強烈刺激下（如壓迫眶上神經）可被勉強喚醒，但很快再入睡，醒時答話含糊或答非所問。
（4）昏迷：病人的運動和感覺完全喪失，任何刺激都不能喚醒。按昏迷程度分為：
①淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光等刺激無反應，但對強烈的疼痛刺激可出現痛苦表情或肢體回縮等防御性的反應，瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在，但反應遲鈍；
②深昏迷：意識全部喪失，對強烈刺激也全無反應，瞳孔散大，所有反射均消失，全身肌肉松弛，呼吸不規則，血壓可能下降，大小便失禁或潴留。須注意，昏厥與昏迷不同，前者是大腦功能暫時性嚴重障礙而引起的突然的、短暫的意識喪失。
例題：
淺昏迷和深昏迷的主要區別為
A.有無自主運動
B.角膜反射及防御反射是否存在
C.對聲、光刺激的反應
D.有無大、小便失禁
E.能否被喚醒
『正確答案』B
6.面容和表情 面容和表情能反映機體各種不同狀態。正常人的表情自如，神態舒展，面色紅潤，精神飽滿。常見的病態面容和表情有：
（1）急性病容：病人面頰潮紅、煩躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟等。見于急性感染性疾病病人。
（2）慢性病容：病人面容憔悴，面色蒼白或灰暗，精神萎靡、瘦弱無力。見于慢性消耗性疾病病人。
（3）病危面容：病人面容枯槁，面色灰白或發紺，表情淡漠，眼眶凹陷，目光無神，皮膚濕冷，甚至大汗淋漓。見于嚴重脫水、出血、休克等病人。
（4）二尖瓣面容：病人面容晦暗、口唇微紺、兩面頰呈瘀血性的發紅。見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄病人。
（5）甲狀腺功能亢進面容：病人面容驚愕、眼裂增寬、眼球凸出、目光炯炯有神、情緒激動易變。
（6）滿月面容：病人面容圓如滿月、皮膚發紅、常伴痤瘡和毳毛。見于腎上腺皮質增生和長期應用糖皮質激素的病人。
（7）肢端肥大癥面容：病人頭顱增大、面部變長、眉弓及兩側顴部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下頜增大向前突出。
7.發育和體型 判斷發育是否正常，通常是用年齡、智力和身體狀況（身高、體重、第二性征）之間的關系來判斷。
一般判斷成人正常發育的指標為：胸圍等于身高的一半；兩上肢水平展開的長度約等于身高；坐高等于下肢的長度。
成年人的體型可分為瘦長型、矮胖型和勻稱型三種。
幼年期的營養狀況對人體發育有重要影響，病態發育常與內分泌有關。
8.營養狀態 是根據病人的皮膚、毛發、皮下脂肪、肌肉發育等情況進行綜合判斷。臨床上將營養狀態分為良好、中等、不良、肥胖四個等級。
9.體位 病人可因疾病性質或意識狀態的不同，而采取不同的體位。常見的有自動體位、被動體位及強迫體位等。
10.四肢、脊柱與步態 健康人軀干端正、脊柱無畸形，肢體動作自如、步態穩健協調。某些疾病可使病人步態異常或姿勢改變，如小腦疾病時呈醉酒步態；帕金森病病人呈慌張步態；四肢畸形或脊柱疾病，可引起姿勢和步態的異常。
（二）皮膚、黏膜檢查
1.彈性
皮膚彈性與年齡、營養狀態及組織間隙所含液體（血液、淋巴液、水）多少有關。彈性減退時皮膚皺折平復緩慢，見于嚴重脫水病人。老年人皮膚亦常松弛，彈性減退。
2.濕度
皮膚濕度與出汗有關，出汗增多見于結核病、風濕熱、休克等疾病。如出汗發生于夜間熟睡后，稱為夜間盜汗；如出汗伴有皮膚厥冷，稱為冷汗；皮膚干燥無汗可見于脫水、黏液性水腫、維生素A缺乏等。
3.顏色
（1）蒼白：皮膚、黏膜蒼白多由于血紅蛋白量減少或末梢毛細血管充盈不足所引起，
見于主動脈瓣關閉不全、貧血、出血、寒冷、驚恐、休克、虛脫等。
（2）發紅：皮膚、黏膜發紅是由于毛細血管擴張充血、血流加速或紅細胞量增多所致。
正常人可于運動、飲酒時出現，病理狀態見于發熱性疾病、某些物質（如阿托品）引起的中毒等。
（3）發紺：皮膚、黏膜出現青紫色原因：是因為血液中還原血紅蛋白的絕對量超過50g／L而引起。部位：易在舌、唇、耳廓、面頰、肢端出現，見于：多見于先天性心臟病、心肺功能不全和某些中毒的病人。注意：嚴重貧血病人如血紅蛋白量少于50g／L時，即使全部血紅蛋白處于還原狀態，也不出現發紺。
（4）黃染：皮膚、黏膜發黃稱為黃染。
原因：這是由于血液中的膽紅素濃度過高，滲入皮膚和黏膜而使其發黃。
見于：膽道阻塞、肝細胞損害或溶血性疾病的病人。
鑒別：過多食用胡蘿卜、南瓜、柑橘等，可使胡蘿卜素在血中含量增多，而使皮膚黃染，但黃染部位多在手掌、足底皮膚，部位：而不在鞏膜和口腔黏膜。
（5）色素沉著：皮膚黏膜色澤加深呈暗褐色，可見于慢性腎上腺皮質功能減退及肝硬化等病人。
4.水腫 是由于皮下組織的細胞內及組織間隙內的液體潴留過多所致。
若以手指加壓，局部組織出現凹陷，稱為凹陷性水腫。按凹陷性水腫的程度分為輕、中、重三度。
黏液性水腫經指壓后局部組織無凹陷，稱為非凹陷性水腫。
5.皮疹 常見的包括斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹等。常常是某些疾病的診斷重要依據，見于皮膚病、傳染病、重癥感染、藥物過敏等病人。
6.皮膚或黏膜下出血直徑不超過2mm者稱瘀點（出血點）；直徑在3～5mm之間稱紫癜；
直徑在5mm以上者稱瘀斑；片狀出血伴局部皮膚隆起者稱為血腫。
意義：皮膚或黏膜下出血常見于血液病病人，其次為重癥感染、某些血管損害的疾病、工業毒物或藥物中毒等病人。
7.蜘蛛
原因：由于皮膚小動脈末端擴張，使一支小動脈伸展出輻射狀的分支，而形成的蜘蛛樣血管痣。其產生與肝臟對體內雌激素滅活功能減弱有關。
檢查時：（如用棉簽桿）壓迫痣中心，其輻射狀小血管網即消失，壓力解除后，蜘蛛痣又出現。
常見于：慢性肝病病人，也可見于健康的妊娠期婦女。
8.破損與潰瘍
（1）皮膚：局部持續受壓或其他理化因素刺激可使皮膚發生破損與潰瘍。
（2）口腔黏膜：檢查有無黏膜潰瘍和感染。口腔炎癥可發生黏膜潰瘍，長期使用廣譜抗生素或衰弱重病者可發生口腔黏膜真菌感染。
（3）咽及扁桃體：
1）檢查方法：病人坐于椅上，頭略后仰，張大口發“啊”的長音，護士右手持壓舌板將病人的舌前2／3與后1／3交界處迅速下壓，左手持手電筒照明，即可看清咽喉及扁桃體。
2）檢查內容：注意咽部有無充血、水腫、潰瘍、滲出物，扁桃體有無腫大、充血、分泌物或膿液。
扁桃體腫大一般分為三度：不超過咽腭弓者為Ⅰ度，
超過咽腭弓者為Ⅱ度，
扁桃體達咽后壁中線者Ⅲ度。
（三）淋巴結檢查
正常情況下淺表淋巴結不大，不易觸及。偶可觸及頸部、頜下或腹股溝淋巴結，但一般直徑小于O.5cm，表面光滑、質軟、無壓痛，可活動，不與周圍組織粘連。
1.檢查的方法、順序和內容
（1）方法：使病人被檢查部位的皮膚和肌肉放松，護士的手指指腹緊貼被查部位，由淺人深進行滑行觸診。
（2）順序：從耳后開始，順序檢查頜下、頸部、鎖骨上窩、腋下、腹股溝和胴窩的淋巴結。
（3）內容：檢查淋巴結的數目、大小、硬度、有無觸痛、粘連，局部皮膚有無紅腫。
2.主要臨床意義
（1）非特異性淋巴結炎：一般有壓痛，質軟，無粘連。
（2）惡性腫瘤淋巴結轉移：為局部性，質硬而無壓痛，與周圍組織粘連而固定。
肺癌多向右側鎖骨上窩或腋窩淋巴結群轉移；
胃癌多向左側鎖骨上窩淋巴結轉移。
（3）淋巴結結核：多發生在頸部，與周圍組織粘連或相互粘連。晚期破潰后形成潰瘍。
（4）全身淋巴結腫大：大小不等，遍及全身，無粘連。見于淋巴瘤、白血病、傳染性單核細胞增多癥等病人。
例題：
某患者皮膚黏膜均有散在性小紅點，不高出皮膚表面，直徑約1～2mm，加壓時不退色，稱之為
A.皮疹
B.出血點
C.瘀斑
D.蜘蛛痣
E.小紅痣
『正確答案』B
三、胸部檢查
（一）胸部體表標志及其意義
1.胸骨角 胸骨柄與胸骨體交界處的突起。胸骨角與第2肋軟骨相連接，是計數肋骨的重要標志。
2.頸椎棘突 低頭時第7頸椎棘突最突出，是計數椎骨的骨骼標志。
3.胸部體表垂直標志線 前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線、后正中線等。
4.肩胛下角 平第七肋骨水平。
（二）胸廓與胸壁
1.正常胸廓左右兩側的肩部、肩胛骨、鎖骨、肋骨大致對稱，成年人胸廓的前后徑小于左右徑。
2.異常胸廓常見的異常胸廓有以下四種：
（1）扁平胸：胸廓扁平，前后徑小于左右徑的一半。見于瘦長體形者、慢性消耗性疾病如肺結核病人。
（2）桶狀胸：胸廓呈桶狀，前后徑明顯增大，甚至與左右徑相等，肋間隙增寬。多見于肺氣腫病人，也可見于老年人和矮胖體形者。
（3）佝僂病胸：胸廓的前后徑略大于左右徑，胸部上下長度較短，胸骨的中下段前突形似雞胸；若胸骨下部劍突處顯著內陷，形成漏斗胸，稱為佝僂病漏斗胸；肋骨與肋軟骨連接處隆起呈串珠狀，稱為佝僂病串珠。
（4）局部異常隆起和凹陷：隆起可見于大量胸腔積液、氣胸、胸腔腫瘤的病人；凹陷可見于肺不張、廣泛胸膜粘連病人。
3.胸壁 要注意有無皮下氣腫、局部壓痛、靜脈充盈或曲張。檢查乳房有無壓痛、腫物、下陷等。
（三）氣管、肺和胸膜
1.視診
（1）呼吸運動：注意有無增強或減弱。一側胸壁、胸膜或肺部的病變可使病側呼吸運動減弱；健側可有代償性的呼吸運動增強。雙側對稱性呼吸運動減弱是肺氣腫的特點。
（2）三凹征：吸氣性呼吸困難時，表現為吸氣費力、吸氣時間延長，嚴重者在吸氣時出現胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙（及腹上角）凹陷，稱為三凹征。
見于上呼吸道部分梗阻病人，如上呼吸道的炎癥、水腫或有異物。
2.觸診
（1）氣管觸診：用右手的示指和無名指分別放在病人的兩側胸鎖關節處，中指觸摸其氣管，如中指距示指與無名指的距離不等，則表示氣管有偏移。如有大量胸膜腔積液、氣胸或縱隔腫瘤可將氣管推向健側，如有廣泛胸膜粘連、肺不張可將氣管拉向患側。
（2）觸覺語顫：將兩手掌分別平放在病人的胸部左右對稱部位，請病人發“一、二、三”的低音調長音，其聲帶震動產生的聲波沿氣管傳至胸壁，護士的手掌即可感到雙側對稱的細微震動。
語顫減弱見于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸膜腔積液、氣胸的病人；
語顫增強見于肺組織炎癥或肺實變的病人。
3.叩診
（1）肺部正常叩診音：
①清音：是正常肺部叩診音。正常成人前胸自肺尖至第5～6肋間隙為肺清音區（左側第3～4肋間隙近心臟處叩診音稍濁），背部兩側從肩胛上區到第9～11肋下緣皆為清音。
②濁音：為肺部與實質性臟器（心、肝）相重疊部分的叩診音。右前胸第5～6肋間隙以下為肝濁音區。
③鼓音：左前胸第5、6肋間隙以下為胃泡鼓音區。
（2）肺部異常叩診音：在肺部清音區出現以下的叩診音皆為異常叩診音。
1）過清音：見于肺氣腫病人。
2）濁音或實音：見于肺炎、胸膜腔積液、肺部腫瘤病人。
3）鼓音：見于氣胸病人。
4.聽診
（1）正常呼吸音：
1）肺泡呼吸音：分布在前胸上部、腋下及肩胛間區下部，吸氣時間長于呼氣時間。
2）支氣管呼吸音：分布在喉部、胸骨上窩、背部第6～7頸椎、第1胸椎附近，呼氣時間長于吸氣時間。
3）支氣管肺泡呼吸音：支氣管呼吸音和肺泡呼吸音混合而成，分布在胸骨角附近及肩胛間區上部第3、4胸椎水平，呼氣時間等于吸氣時間。
（2）異常呼吸音；
1）異常肺泡呼吸音：包括肺泡呼吸音減弱、消失（見于肺氣腫、氣胸、胸膜腔積液等病人）或增強（上述疾病病人的健側肺部可代償性的增強）。
2）異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位出現的支氣管呼吸音（見于肺炎、有時可見于肺空洞、肺受壓）。
（3）啰音：
1）干啰音：
產生：氣流通過狹窄的支氣管或沖擊支氣管內的黏稠分泌物使之振動而產生的聲音。其音調高低及強度，依其發生的部位和支氣管狹窄的程度而不同，
特點 如發生于大支氣管者音調低而粗，稱為“鼾音”；發生于小支氣管者音調高，猶如哨笛的音響，稱為“哨笛音”，伴呼氣延長的哨笛音稱“哮鳴音”。
意義：干啰音常發生于雙側肺部，見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、心源性哮喘病人。
2）濕啰音：
產生：是由于氣管或支氣管由有稀薄的分泌物，隨呼吸氣體通過時，形成的水泡即刻破裂所產生的聲音。根據大、中、小支氣管口徑不同所產生濕啰音分為大、中、小水泡音。
意義：濕啰音如局限于肺的某部，提示該部有炎癥；如發生在兩側肺底，見于肺下部炎癥或肺淤血病人；如兩肺布滿濕啰音見于急性肺水腫病人。
（4）胸膜摩擦音：當胸膜發生炎癥時，胸膜的臟層和壁層的表面粗糙，兩層胸膜隨呼吸運動產生摩擦的聲音，稱胸膜摩擦音。多見于結核性胸膜炎、胸膜腫瘤病人。
肺、胸膜常見疾病的綜合體征比較。
（四）心臟和血管
循環系統體檢主要是心臟、血管的檢查，運用視、觸、叩、聽等基本檢查方法，判斷有無心臟疾患。檢查時應保持室內適宜的溫度、濕度及良好的光線。受檢者宜采取坐位或仰臥位，男性充分暴露胸部，女性病人不檢查部位宜以衣物覆蓋，檢查者應認真、規范地仔細檢查，并作好記錄。
1.視診
（1）心前區隆起：正常人心前區無隆起，與右側相應部位對稱。心前區隆起屬異常情況，常由以下兩種原因引起：①小兒心臟疾患伴有心臟增大，壓迫發育中的左側胸壁，使心前區隆起；②成人心包大量積液時，心前區飽滿，向外膨隆。
（2）心尖搏動：心臟收縮時，心尖沖擊心前區，引起胸壁相應位置的組織向外搏動，稱為心尖搏動。正常心尖搏動位置在胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內O.5～1.Ocm，搏動范圍直徑約2.0～2.5cm。引起心尖搏動位置變化的主要病理因素有：
1）心臟疾病：
左室增大時，心尖搏動向左下移位；
右室增大時，心尖搏動向左移位，但不向下；
雙室都增大時，心尖搏動向左下移位并伴心界的擴大。
2）胸部疾病：凡能使縱隔及氣管移位的胸部疾病，均可引起心尖搏動點的移位。
如一側胸膜腔積液或積氣時，心尖搏動移向健側；一側肺不張時，心尖搏動移向患側。
3）腹部疾病：凡能使腹壓增高，膈位置上升的疾病，如大量腹水，腹腔巨大腫瘤等，均可使心尖搏動點上移。
（3）頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征：
正常人立位或坐位時，頸靜脈不顯露，平臥時可稍見充盈。如坐位時可見頸靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張，提示上腔靜脈回流受阻，靜脈壓增高，常見于右心衰竭，心包積液、縱隔腫瘤等病人。
用手按壓腫大的肝臟，回流右心房的血液量增加，可使頸靜脈充盈更為明顯，稱肝頸靜脈回流征陽性。此為右心功能不全的重要征象之一。
（4）頸動脈搏動：正常人在安靜狀態下，出現頸動脈的明顯搏動，多為病理性，常見于主動脈瓣關閉不全、甲亢及嚴重貧血。
（5）毛細血管搏動征：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻璃片輕壓病人口唇黏膜，引起局部變白與發紅交替出現，這種節律性的毛細血管搏動現象稱為毛細血管搏動征。主要見于主動脈瓣關閉不全、甲亢及嚴重貧血。
2.觸診 心臟觸診方法：檢查者通常以右手全手掌、手掌尺側或示指、中指和無名指并攏以指腹觸診，觸診可與視診互相印證。
（1）心尖搏動及心前區搏動：確定心尖搏動的位置、強度和范圍，并與視診結果相比較。左心室肥大時，觸診手指會被強有力的心尖搏動抬起，稱為抬舉性搏動。通過觸診，還能判斷心前區的其他異常搏動。
（2）震顫：觸診時手指感到的一種細小振動。常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄。一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄的程度、血流速度及壓力有關。
（3）心包摩擦感：觸診時手指感受到的心前區摩擦振動感，提示心包膜的炎癥。
3.叩診 心臟叩診是確定心界、心臟大小和心臟形狀的一種方法。心臟叩診為--濁音，正常心濁音界為：心左界在第2肋間與胸骨左緣一致，第3肋間以下逐漸向外呈一凸弧形，至第5肋間。心右界基本與胸骨右緣一致，第5肋間處可稍向右突出。
心濁音界的大小、形狀和位置與心臟本身病變及心外因素有關。左心室增大，心左界向左下擴大，常見于主動脈瓣關閉不全、高血壓性心臟病病人。右心室輕度增大，叩診心界變化不大，顯著增大時，心界向左增大明顯，常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄病人。心界的改變同時受胸腔疾患、肺疾患及腹腔疾患的影響。
4.聽診：聽診是心臟檢查的重要方法，也是診斷的重要依據。聽診心臟時，病人多采取仰臥位，使心臟接近胸壁時以左側臥位為宜。為了更準確地分辨心音與雜音，有時需病人變換體位或做深呼吸等運動。檢查者位于病人右側。
（1）心臟瓣膜聽診區：心臟各瓣膜開閉時產生的聲音傳至前胸壁，聽診最清楚的部位即為該瓣膜的聽診區。心臟各瓣膜聽診區在胸壁上的投影位置與瓣膜的解剖位置不完全一致，通常心臟瓣膜聽診區分為以下4個：
1）二尖瓣區：位于心尖搏動部，即第5肋間左鎖骨中線內側。
2）肺動脈瓣區：胸骨左緣第2肋間。
3）主動脈瓣區：第一聽診區在胸骨右緣第2肋間，第二聽診區在胸骨左緣第3肋間。
4）三尖瓣區：胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間處。
（2）聽診順序：心臟聽診順序是自心尖部起逆時針方向依次聽診，
即：二尖瓣區肺動脈瓣區主動脈瓣第一聽診區主動脈瓣第二聽診區三尖瓣區。
（3）聽診內容：主要包括心率、心律、心音和心臟雜音。
1）心率：每分鐘心跳的次數。檢查時將聽診器放在心尖部，聽取第一心音計數。正常人心率為60～10O次／分，女性稍快，3歲以下兒童較快，老年人較慢。成年人心率超過100次／分多為竇性心動過速，常見于劇烈運動、過度緊張、高熱等。心率低于60次／分為竇性心動過緩，常見于運動員、迷走神經興奮性增高和冠心病的病人。
2）心律：心跳的節律性稱為心律。正常成人的心律是規則的，兒童和青少年心律稍有不齊，吸氣時心律增快，呼氣時心律減慢，這種隨呼吸運動而出現的心律的改變稱竇性心律不齊，一般無臨床意義（常見的心律不齊見第三章“循環系統疾病病人的護理”）。
3）心音：正常心音包括4個，即第一心音，第二心音，第三心音和第四心音。正常健康人聽診時通常能聽到兩個性質不同的心音交替出現，分別為第一心音和第二心音，有時會聽到第三心音，尤其是在青少年。第四心音一般聽不到，若能聽到則可能是病理性雜音。
第一心音：是心室開始收縮時，二尖瓣、三尖瓣突然關閉引起的振動所產生的，是心室開始收縮的標志。第一心音聲調較低鈍，持續時間長，與心尖搏動同時出現，心尖部聽診最清晰。
第二心音：是心室開始舒張時肺動脈瓣和主動脈瓣突然關閉引起的振動所產生的，是心室舒張的開始。第二心音聲調較高且清脆，持續時間短，在心尖搏動后出現，心底部聽診最清晰。
心音改變：聽診心音受胸壁厚度、肺含氣量多少的影響，來自心臟本身的原因有：心室充盈度、瓣膜位置、完整性和活動性、心肌收縮力與收縮速率。
心音增強 常見于二尖瓣狹窄、發熱、甲亢等病人。
心音減弱 常見于心肌炎、心肌梗死、休克等病人。
額外心音：指原有心音之外，額外出現的病理性附加心音。出現在第一心音之后，第二心音之前的為收縮期額外心音，出現在第二心音之后，下一個第一心音之前的為舒張期額外心音。舒張期附加心音與原有心音構成的三音律，其心率在10O次／分以上，像馬奔跑時馬蹄的聲音，稱為舒張期奔馬律。常見于動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎等重癥心臟病病人，提示左室心肌極度衰弱。
4）心臟雜音：
心臟雜音是指除正常心音、額外心音以外，持續時間較長且性質特異的一種異常聲音，由心室壁、瓣膜或血管壁振動產生。因心臟雜音的不同特性，對心臟病的診斷有重要意義，需根據雜音出現的部位、時間、性質、強度等綜合判斷。
產生：發生在第一心音及第二心音之間的雜音為收縮期雜音，局限于心尖部的較輕雜音多為功能性的，較響且沿血流方向傳導的雜音多為病理性的。發生有第二心音之后，下一個第一心音之前的稱舒張期雜音，意義：無論性質程度如何，多為病理性雜音。
例題：
胸骨右緣第2肋間處為哪個瓣膜聽診區
A.主動脈瓣第一聽診區
B.二尖瓣區
C.肺動脈瓣區
D.主動脈瓣第二聽診區
E.三尖瓣區
『正確答案』A
『答案解析』心臟聽診有五個瓣膜聽診區：二尖瓣區位于心尖搏動最強點，肺動脈瓣區位于胸骨左緣第2肋間，主動脈瓣第一聽診區位于胸骨右緣第2肋間，主動脈瓣第二聽診區位于胸骨左緣第3肋間，三尖瓣區位于胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。
例題：
毛細血管搏動征見于
A.主動脈瓣狹窄
B.主動脈瓣關閉不全
C.二尖瓣關閉不全
D.二尖瓣狹窄
E.三尖瓣關閉不全
『正確答案』B
四、腹部檢查
（一）腹部分區
臨床上常用的有四區法和九區法。
四區法：是通過臍做一水平線和一垂直線，將腹部分為右上腹、右下腹、左上腹和左下
腹四區。
九區法：是由連接左右第10肋骨下緣及連接左右髂前上棘的兩條水平線，將腹部分為
上、中、下三部；再分別通過左右髂前上棘至前正中線之中點作兩條垂直線將上、中、下腹
部各分為左、中、右三部，共9個區域。
（二）腹部視診
1.腹部外形
過度肥胖、妊娠晚期、大量腹水、胃腸脹氣、急性胃擴張、腹內巨大腫瘤等，可使腹部膨隆；極度消瘦、嚴重脫水、惡病質者腹部凹陷，甚至呈“舟狀腹”。
2.腹壁靜脈曲張 正常人的腹壁靜脈一般看不清楚。
當門靜脈循環障礙或上、下腔靜脈回流受阻時，由于側支循環形成，腹壁靜脈可顯而易見，甚至曲張。正常時，臍以上的腹壁靜脈血流方向向上，臍以下的腹壁靜脈血流方向向下。當門靜脈高壓時，靜脈曲張以臍為中心，曲張靜脈的血流方向與正常相同。如上腔靜脈回流受阻，則臍上、臍下的腹壁靜脈的血流方向均向下；如下腔靜脈回流受阻，則均向上。
3.胃腸蠕動波和腸型
正常人看不到胃腸蠕動波和腸型。如有幽門梗阻時，在上腹部可見到自左向右移動的胃蠕動波；腸梗阻時，在腹壁可看到腸蠕動波和腸型。
（三）腹部觸診
1.腹壁緊張度 正常人腹壁柔軟，無抵抗。當腹內有炎癥時，腹肌可因反射性痙攣而使腹壁變硬，有抵抗感，稱腹肌緊張。意義：急性胃穿孔引起急性彌漫性腹膜炎時，全腹肌肉緊張顯著，硬如木板，稱“板狀腹”。
結核性腹膜炎由于慢性炎癥，腹膜增厚，觸診腹壁有柔韌感，似揉面團的感覺，稱“揉面感”。
2.壓痛及反跳痛 腹部觸診有壓痛后，如觸診的手指在原處繼續加壓稍停片刻，然后突然將手指迅速抬起，此時病人腹痛明顯加重，稱為反跳痛。
意義：當腹內臟器或腹膜有炎性病變時，可出現相應部位的壓痛。反跳痛是壁腹膜已有炎癥累及的征象。
3.腹部包塊 腹部觸及腫塊時，應注意其位置、大小、形態、硬度，有無壓痛與搏動，能否移動，以及與周圍器官和腹壁的關系等。
4.肝臟觸診 觸診肝臟時，囑病人平靜地進行腹式呼吸。測量肝臟大小，由右鎖骨中線肋緣至肝下緣的距離、劍突下至肝下緣的距離表示，以厘米計算；其質地一般以質軟、質韌和質硬三級表示。正常成人的肝臟一般觸不到，腹壁松弛的病人，當深吸氣時在肋下緣可觸及肝下緣，但在1cm以內；在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內；其質地柔軟，表面光滑，邊緣規則，無壓痛，無搏動。
5.脾臟觸診 正常脾臟不能觸及。脾臟腫大的程度分為輕度腫大（深吸氣時，脾下緣在左側肋下不超過3cm），中度腫大（脾下緣在肋緣下3cm至臍水平線）高度腫大（脾下緣超過臍水平線下）。
6.膀胱觸診：對判斷有無尿液和尿潴留有較重要的意義。檢查時，護士的右手自病人的臍部開始向恥骨方向觸診，觸到腫物要注意鑒別是否為脹大的膀胱。脹大的膀胱觸診有囊性感。按壓膀胱時如有尿意，排空膀胱后，腫物縮小或消失。
（四）腹部叩診
1.正常腹部叩診音 正常腹部叩診除肝、脾所在部位呈濁音或實音外，其余部位均呈鼓音。意義：明顯鼓音可見于胃腸高度脹氣、胃腸穿孔病人。
2.正常人肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間水平至右肋下緣，意義：肝濁音界擴大見于肝癌、肝膿腫病人，縮小見于肝硬化、急性肝壞死病人：消失見于急性胃腸道穿孔病人。
3.移動性濁音
當腹腔內含有一定量液體（游離腹水超過10OOml）時，可查得隨體位不同而變動的濁音，稱移動性濁音。見于肝硬化腹水、結核性腹膜炎等病人。
4.叩擊 痛 護士以左手掌平放在被檢臟器的體表位置上，右手半握拳，由輕到中等強度力量叩左手背，如病人感到疼痛，稱叩擊痛。
意義：正常人各臟器無叩擊痛，肝炎病人在肝區可有叩擊痛；腎周圍炎、腎盂腎炎病人腎區可有叩擊痛。
（五）腹部聽診
1.腸鳴音 當腸蠕動時，腸腔內液體與氣體亦隨之流動，產生一種斷斷續續的咕嚕聲，稱腸鳴音。
正常人的腸鳴音每分鐘4～5次，若超過10次稱腸鳴音亢進，見于急性腸炎；如持續3～5分鐘以上才聽到1次或聽不到腸鳴音，稱腸鳴音減弱或消失，提示有腸麻痹存在。
2.胃振水音 病人仰臥，護士以稍彎曲而并攏的四指，連續迅速地沖擊病人上腹部，若聽到胃內氣體與液體相撞擊而發出的聲音，稱振水音。
意義：正常人僅在飯后多飲時出現，如在空腹或飯后6～8小時以上，胃部仍有振水音，則提示胃排空不良，見于幽門梗阻、胃擴張等病人。
例題：
反跳痛發生的機理為
A.腹腔內有炎癥
B.結核性腹膜炎
C.腸結核
D.腹腔內有腫物
E.炎癥累及腹膜壁層
『正確答案』E
例題：
腹壁明顯緊張，甚至強直硬如木板可見于
A.急性胃穿孔
B.結核性腹膜炎
C.慢性肝炎
D.腹腔腫瘤
E.脾腫大
『正確答案』A
例題：
提示壁層腹膜有炎癥癥狀、體征是
A.腹部壓痛及反跳痛
B.腹肌緊張
C.肝臟腫大
D.腸鳴音亢進
E.移動性濁音
『正確答案』A
例題：
提示腸麻痹的主要指征是
A.聞及振水音
B.腸鳴音亢進
C.腸鳴音消失
D.移動性濁音（＋）
E.聞及血管雜音
『正確答案』C
五、神經系統檢查
（一）瞳孔
瞳孔常可反映中樞神經系統的一般功能狀態，是對危重病人的主要監測項目之一。
1.瞳孔大小
（1）正常人兩側瞳孔對稱、等大、正圓，直徑約3～4mm；
（2）瞳孔縮小見于有機磷、巴比妥類、嗎啡等藥物中毒病人；
（3）瞳孔散大見于視神經萎縮、阿托品藥物中毒及深昏迷病人；
（4）兩側瞳孔大小不等，提示顱內病變，如顱內出血、腦腫瘤及腦疝等。
2.瞳孔對光反射
（1）直接對光反射：通常用手電光直接照射瞳孔并觀察其動態反應。正常人的眼受到光線刺激后兩側瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復原。
（2）間接對光反射：是用手隔開兩眼觀察受到光線刺激后對側瞳孔縮小的情況，正常時一側受光刺激，對側瞳孔也立即縮小。
（3）瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。
（4）兩側瞳孔散大并伴有對光反射消失為瀕死狀態的表現。
（二）生理反射
為正常人應具有的神經反射。病理狀態下，可亢進、減弱或消失。生理反射分為淺反射（如角膜反射、腹壁反射）和深反射（如膝腱反射）。
1.淺反射 刺激皮膚或黏膜所引起的反射。
（1）角膜反射：深昏迷者角膜反射消失。
（2）腹壁反射：正常時兩側腹壁肌受到刺激后立即收縮，腹壁反射消失見于胸髓病損、錐體束病損及昏迷病人。
2.深反射 刺激肌腱或骨膜所引起的反射。膝腱反射：正常反應為股四頭肌收縮，小腿伸展。
膝腱反射減弱或消失多為器質性病變，如末梢神經炎、神經根炎等下運動神經元病變；
膝腱反射亢進常見于上運動神經元病變。
（三）病理反射
正常人不應出現的神經反射。錐體束病變時可出現病理反射，見于腦出血、腦腫瘤等。
巴賓斯基（Babinski）征：正常反應為各趾向趾面屈曲。巴賓斯基征陽性表現為拇趾背伸，其他四趾呈扇形展開。
（四）腦膜刺激征
是腦膜受到刺激的表現。見于各種腦膜炎、蛛網膜下腔出血、腦脊液壓力增高等病人。腦膜刺激征的檢查包括：
1.頸項強直 病人仰臥位，下肢伸直，護士用手托其枕部，使其被動屈頸，正常時下頜可貼近前胸。如病人感頸后疼痛，下頦不能貼近前胸，且護士的手感到有抵抗時，即為頸項強直。
2.凱爾尼格（Kernig）征 病人仰臥位，護士先將其一側髖關節屈成直角，再用手抬高小腿。正常時可使膝關節伸達135°以上。如在135°以內出現抵抗感伴有疼痛與屈肌痙攣，則為陽性反應。
3.布魯津斯基（BrLudzinski）征 病人仰臥位，下肢自然伸直，護士一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈。如病人兩下肢發生不自主的屈曲，則為陽性反應。
例題：
下述哪個體征為深反射
A.巴賓斯基征
B.奧本海姆征
C.戈登征
D.膝腱反射
E.布魯金斯基征
『正確答案』D
例題：
提示錐體束受損的重要體征是
A.頸項強直
B.腹壁反射消失
C.膝腱反射亢進
D.巴賓斯基征陽性
E.克匿格征陽性
『正確答案』D
湘公網安備 43012102000043號