第三節(jié)　支氣管哮喘病人的護(hù)理

　　本節(jié)考點(diǎn)：
　　1.病因及發(fā)病機(jī)制
　　2.臨床表現(xiàn)
　　3.輔助檢查
　　4.治療要點(diǎn)
　　5.護(hù)理措施
　　（一）病因及發(fā)病機(jī)制
　　1.病因和誘因　病因未十分清楚。調(diào)查研究顯示，哮喘是多基因遺傳病，受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。哮喘病人親屬的患病率高于正常人群，且親緣關(guān)系越近，其親屬患病率越高。有研究表明。哮喘病人存在與氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)和特異性反應(yīng)相關(guān)的基因，這些基因在哮喘發(fā)病中起著重要的作用。
　　環(huán)境因素中可激發(fā)因素有：
　　（1）過敏原：以吸入為主，如花粉、塵螨、動(dòng)物的毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性的吸入物。
　　（2）感染：也是哮喘急性發(fā)作常見的誘因，如病毒、細(xì)菌、原蟲、寄生蟲等感染。
　　（3）魚、蝦蟹、蛋類、牛奶等食物。
　　（4）其他：氣候變化、某些藥物、劇烈運(yùn)動(dòng)以及精神因素等均可誘發(fā)哮喘。
　　2.發(fā)病機(jī)制　速發(fā)型及遲發(fā)型哮喘發(fā)生均與氣道的變應(yīng)性炎癥有關(guān)。
　　在哮喘發(fā)病中，多種細(xì)胞參與此過程，---有肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等。這些炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子-----如組胺、乙酰膽堿、白三烯、血小板激活因子及前列腺素等物質(zhì)參與作用---使支氣管平滑肌痙攣，氣道黏膜水腫，腺體分泌增多，---引起支氣管廣泛狹窄、阻塞及哮喘發(fā)作。
　　氣道的變應(yīng)性炎癥直接損傷氣道上皮、上皮內(nèi)神經(jīng)末梢裸露，引起氣道高反應(yīng)性，使哮喘反復(fù)發(fā)作，難以緩解。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.癥狀：發(fā)病前多有干咳、打噴嚏、流淚等現(xiàn)兆，繼而出現(xiàn)發(fā)作性呼氣性呼吸困難，伴有哮鳴音，胸悶、咳嗽、咳白色泡沫痰，病人常被迫坐起。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，表現(xiàn)為張口抬肩、大汗、喘氣費(fèi)力、煩躁不安。甚至發(fā)紺。在夜間或清晨發(fā)作和加重是哮喘的特征之一。
　　嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)治療不易緩解者，稱之為哮喘持續(xù)狀態(tài)。表現(xiàn)為極度呼吸困難、發(fā)紺、端坐呼吸、大汗淋漓，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。
　　2.體征　發(fā)作時(shí)雙肺呈過度充氣狀態(tài)，哮鳴音廣泛，呼氣音延長，但當(dāng)哮喘非常嚴(yán)重時(shí)或輕度哮喘時(shí)哮鳴音可不出現(xiàn)。可有發(fā)紺、心率增快、奇脈、頸靜脈怒張、胸腹反常運(yùn)動(dòng)等體征。發(fā)作緩解后可無任何癥狀及體征。
　　（三）輔助檢查
　　1.血象檢查　發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高；并發(fā)感染者白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。
　　2.動(dòng)脈血?dú)夥治觥∠�喘發(fā)作可有不同程度的PaO₂降低，缺氧引起反射性過度通氣導(dǎo)致PaC0₂降低，呼吸性堿中毒。重癥哮喘，氣道嚴(yán)重阻塞，可有Pa0₂降低而PaC0₂增高，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。
　　3.Ｘ線檢查　哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)感染時(shí)，可見肺紋理增加和炎性浸潤陰影。
　　4.肺功能檢查　哮喘發(fā)作時(shí)可有用力肺活量（VC）降低，殘氣量、功能殘氣量、肺總量增加，殘氣／肺總量，比值增高。
　　5.痰液檢查　涂片可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞及黏液栓；并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，痰培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)有助病原菌診斷和治療。
　　（四）治療原則
　　1.消除過敏原及引起哮喘的刺激因素。
　　2.緩解哮喘發(fā)作藥物
　　（1）β₂受體激動(dòng)劑
　　作用機(jī)理：除有迅速松弛支氣管平滑肌作用外，還具有一定的抗氣道炎癥，增強(qiáng)黏膜纖毛功能的作用，是控制癥狀的首選藥。
　　常用藥：如沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅等口服或氣霧制劑。
　　用藥方法：首選吸入法。
　　（2）茶堿類
　　作用機(jī)理：有松弛支氣管平滑肌作用，增強(qiáng)呼吸肌的收縮、抗氣道炎癥，增強(qiáng)黏膜纖毛功能的作用。
　　常用方法：口服，必要時(shí)靜脈滴注，劑量一般6～1Omg／kg／d（不超過1g／d）。首次劑量為4～6mg／kg。靜脈用藥速度不超過O.25mg／（kg·min）。
　　氨茶堿主要不良反應(yīng)：主要是胃腸道、心血管癥狀、可有呼吸中樞興奮，重者可引起抽搐甚至死亡。
　　（3）抗膽堿能藥物：如異丙托溴胺，具有舒緩支氣管、減少分泌物分泌的作用。與β₂受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，對(duì)于夜間哮喘、痰多的病人尤其適用。
　　3.控制哮喘發(fā)作的抗炎藥物
　　（1）糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前控制哮喘最有效的抗炎藥物。
　　作用機(jī)理：主要通過抑制氣道變應(yīng)性炎癥，降低氣道高反應(yīng)性。
　　常用：潑尼松口服30～60mg／d，癥狀緩解后逐漸減量≤10mg／d，然后停用。重癥者應(yīng)及早靜脈給予琥珀氫化可的松100～400mg／d，用后4～6小時(shí)起作用，或用甲潑尼龍80～160mg／d，起效時(shí)間更短。病情緩解后改為口服制劑、吸入制劑維持。長期應(yīng)用時(shí)可用吸入制劑如倍氯米松、莫米松等，吸入制劑通常需規(guī)律吸入一周以上方可起效。同時(shí)，吸藥后應(yīng)注意漱口，以防口、咽部真菌感染。
　　（2）色甘酸鈉及尼多酸鈉：是一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥。對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)和過敏原誘發(fā)的哮喘最有效。
　　（3）伴有呼吸道感染者，可根據(jù)病原菌選用敏感抗生素。
　　（五）護(hù)理措施
　　1.提供安靜、舒適，溫度、濕度適宜的環(huán)境，濕度在50%～60%，室溫維持在18～22℃，保持空氣流通，避免花草、地毯、皮毛、煙及塵埃飛揚(yáng)等誘因。安撫病人，防止情緒激動(dòng)。根據(jù)病情提供舒適體位，如為端坐呼吸者提供過床桌，以作支撐，減少疲勞。
　　2.給予營養(yǎng)豐富、高維生素、清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多吃水果和蔬菜，避免食用魚、蝦、蛋等可能誘發(fā)哮喘的食物。
　　3.鼓勵(lì)病人飲水，水量＞2500ml／d。以補(bǔ)充丟失的水分，稀釋痰液，防止便秘。重癥者應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液，注意補(bǔ)液速度，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡情況。
　　4.定期協(xié)助病人翻身、拍背，促使痰液排出。痰液黏稠時(shí)，遵醫(yī)囑給予祛痰藥物或使用蒸氣吸入，無效者可用負(fù)壓吸引器吸痰。哮喘病人不宜使用超聲霧化吸入，因霧液刺激可使支氣管痙攣使哮喘癥狀加重。
　　5.呼吸困難明顯者遵醫(yī)囑給病人低流量鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，持續(xù)濕化吸氧，改善呼吸。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，用做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備工作。
　　6.觀察病人神志、發(fā)紺、呼吸困難程度的改變，監(jiān)測呼吸音、哮鳴音變化，了解病情和治療效果。加強(qiáng)對(duì)急性發(fā)作病人的監(jiān)護(hù)。
　　7.遵醫(yī)囑使用支氣管解痙藥物和抗炎藥物:指導(dǎo)病人正確使用吸入劑，提高治療效果。同時(shí)注意防止藥物副作用發(fā)生，如應(yīng)用β₂受體激動(dòng)劑，指導(dǎo)病人按需用藥，以免出現(xiàn)耐受性；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，全身用藥時(shí)，應(yīng)注意肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等副作用。吸入用藥應(yīng)注意口、咽部感染。
　　8.預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)。