第四節(jié)　慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫病人的護(hù)理

　　本節(jié)考點(diǎn)：
　　1.病因及發(fā)病機(jī)制
　　2.臨床表現(xiàn)
　　3.有關(guān)檢查
　　4.治療要點(diǎn)
　　5.護(hù)理措施
　　（一）病因及發(fā)病機(jī)制
　　1.吸煙　是重要的發(fā)病因素。紙煙中含有焦油、尼古丁等化學(xué)物質(zhì)，損傷呼吸道上皮細(xì)胞，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，纖毛脫落和巨噬細(xì)胞吞噬功能下降；肥大細(xì)胞、杯狀細(xì)胞增生，分泌亢進(jìn)和支氣管黏膜充血，易致感染。吸煙和炎癥刺激黏膜下感受器，引發(fā)副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，使支氣管痙攣，通氣障礙。煙草、煙霧還可產(chǎn)生過(guò)多的氧自由基，刺激中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，促使肺氣腫的形成。
　　2.感染　病毒、細(xì)菌和支原體感染是本病發(fā)生及加重的重要因素之一。常見(jiàn)病毒為鼻病毒、流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒，常見(jiàn)細(xì)菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌和葡萄球菌等。
　　3.大氣污染　包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激，損傷氣道黏膜，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，清除功能下降。細(xì)胞毒性作用，黏液分泌增加，為感染增加有利的條件。
　　4.氣候　冷空氣刺激、氣候突然變化，使呼吸道黏膜防御能力減弱，易繼發(fā)感染。
　　5.遺傳因素　有研究表示，α₁抗胰蛋白酶缺乏，與肺氣腫的發(fā)生有密切關(guān)系
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　慢支癥狀表現(xiàn)為咳、痰、喘、炎四癥。早期咳嗽較輕微，只在氣候寒冷或突變時(shí)發(fā)生，重者則四季均咳。一般晨間咳嗽較重，痰液多為白色黏液泡沫狀，當(dāng)發(fā)生感染時(shí)，痰量增多，尤以體位變動(dòng)或清晨起床時(shí)痰液過(guò)多，可有膿性及黏液膿性痰，偶可帶血。喘息型慢支有支氣管痙攣，可有喘息，可聞及哮鳴音。
　　慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作，不斷加重可發(fā)展為阻塞性肺氣腫。除慢支癥狀外，主要癥狀為逐漸加重的呼吸困難，靜息時(shí)也會(huì)感到呼吸困難。典型肺氣腫的體征是：桶狀胸，胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱，叩診過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸減弱。
　　（三）輔助檢查
　　1.血象檢查　細(xì)菌感染時(shí)，自細(xì)胞增高、核左移及中性粒細(xì)胞比例增多。喘息型病人可有嗜酸性粒細(xì)胞增高。
　　2.痰液檢查 痰培養(yǎng)可了解致病菌種類指導(dǎo)治療。
　　3.Ｘ線檢查　可見(jiàn)肺紋理增多、紊亂，兩下肺較明顯。肺氣腫時(shí)，兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。
　　4.血?dú)夥治?span lang="EN-US">
　　5.肺功能檢查
　　（四）治療原則
　　1.緩解期
　�。�1）勸導(dǎo)病人戒煙，避免誘發(fā)因素，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。
　�。�2）應(yīng)用藥物以預(yù)防和減輕癥狀，如沙丁胺醇?xì)忪F劑每次1～2噴，每天不超過(guò)8～12噴和（或）氨茶堿O.1g，3次／天等，幫助支氣管擴(kuò)張。對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用祛痰藥，常用藥有：羧甲司坦0.5g，3次／日；鹽酸氨溴索30mg，3次／日。
　�。�3）長(zhǎng)期氧療，吸氧能改變疾病的自然病程，改善生活質(zhì)量。一般低流量吸氧1～2L／min，吸氧時(shí)間＞15h／d。
　　2.急性發(fā)作期治療　以控制感染為主，適當(dāng)應(yīng)用祛痰、鎮(zhèn)咳、解痙和平喘藥物。
　　（1）控制感染：急性發(fā)作期以控制感染為主，常用青霉素、頭孢菌素類及喹諾酮類。能單獨(dú)使用窄譜抗生素時(shí)應(yīng)避免使用廣譜抗生素，以免發(fā)生二重感染或出現(xiàn)耐藥菌株。若從痰液中培養(yǎng)出耐藥菌株，則應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整抗生素治療方案。7～10天為1療程。
　�。�2）鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘：在應(yīng)用抗生素治療的同時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)咳、祛痰藥物可明顯改善癥狀。對(duì)年老體弱咳嗽無(wú)力及痰液較多者，應(yīng)以祛痰為主。喘息型患者可用支氣管擴(kuò)張劑平喘。鎮(zhèn)咳劑一般僅用于嚴(yán)重的劇烈干咳者。
　　（3）急性發(fā)作期的重者可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。
　�。�4）霧化吸入：霧化吸入可稀釋氣管內(nèi)痰液或加入慶大霉素進(jìn)行局部消炎。痰液黏稠者可加糜蛋白酶霧化吸入，利于排痰。
　　（五）護(hù)理措施
　　1.注意病情觀察，觀察病人咳嗽、咳痰、呼吸困難進(jìn)行性加重的程度，全身癥狀、體征和并發(fā)癥情況。尤其注意觀察痰液的性質(zhì)和量。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退�、電解質(zhì)、酸堿平衡狀況。
　　2.遵醫(yī)囑正確給予抗感染治療，觀察藥物療效和副作用，有效地控制呼吸道感染。
　　鼓勵(lì)病人咳嗽。指導(dǎo)病人正確咳嗽，促進(jìn)排痰。
　　對(duì)痰液較多或年老體弱、無(wú)力咳痰者，以祛痰為主，按醫(yī)囑使用祛痰劑或給予超聲霧化吸入。注意霧化后和協(xié)助病人翻身后，進(jìn)行背部叩擊。有利于分泌物的排出。
　　3.合理用氧，對(duì)呼吸困難伴低氧血癥者，采用低流量持續(xù)給氧，流量1～2L／min.每天氧療時(shí)間不少于15小時(shí)，因熟睡時(shí)呼吸中樞興奮性降低或上呼吸道阻塞而缺氧加重，為此睡眠時(shí)間不可間歇。
　　4.協(xié)助病人呼吸訓(xùn)練，改善呼吸狀態(tài)。
　�。�1）縮唇呼氣：在呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛子狀，氣體經(jīng)縮窄的口唇緩慢呼出，稱縮唇呼氣。其作用是提高支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時(shí)小氣道過(guò)早陷閉，以利肺泡氣排出。病人將縮唇呼氣，融入腹式呼吸之中，便能有效增加呼吸運(yùn)動(dòng)的力量和效率，調(diào)動(dòng)通氣的潛能。
　�。�2）腹式呼吸：通過(guò)腹肌的主動(dòng)舒張與收縮加強(qiáng)腹肌訓(xùn)練，可使呼吸阻力減低，肺泡通氣量增加，提高呼吸效率。訓(xùn)練方法如下：
　　①以半臥位，膝半屈曲體位最適宜；立位時(shí)上半身略向前傾，可使腹肌放松，舒縮自如，輔助呼吸肌及全身肌肉盡量放松，情緒安定，平靜呼吸；
　　②用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼吸緩慢而均勻，勿用力呼氣，吸氣時(shí)腹肌放松，腹部鼓起，呼氣時(shí)腹肌收縮，腹部下陷。開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)，病人可將一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸時(shí)應(yīng)使胸廓保持最小的活動(dòng)度，呼與吸時(shí)間比例為2：1～3：1，每日訓(xùn)練2次，每次10～15分鐘。熟練后可增加訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間，并可在各種體位時(shí)隨時(shí)進(jìn)行練習(xí)。
　　5.應(yīng)注重營(yíng)養(yǎng)攝入，給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，防止產(chǎn)氣影響膈肌運(yùn)動(dòng)，少吃產(chǎn)氣食品。改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體的免疫力。保證足夠的飲水量，有助于痰液的稀釋。
　　6.病情緩解期間，要注意全身運(yùn)動(dòng)鍛煉，結(jié)合呼吸訓(xùn)練能有效挖掘呼吸功能潛力。鍛煉方式、速度、距離，根據(jù)病人身體狀況決定，應(yīng)量力而行、循序漸進(jìn)，以病人不感到疲勞為宜。可進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)、散步、慢跑、太極拳、體操、家庭勞動(dòng)等。增強(qiáng)耐力，提高體質(zhì)。
　　7.注意心理護(hù)理
　　例題：
　　下列哪項(xiàng)是慢性支氣管炎發(fā)生和加重的主要原因（�。�
　　A.吸煙
　　B.長(zhǎng)期、反復(fù)感染
　　C.粉塵刺激
　　D.寒冷
　　E.過(guò)敏因素

　　 [答疑編號(hào)500697020105]
　　『正確答案』B