第五節　慢性肺源性心臟病病人的護理

　　本節考點:
　　（1）病因及發病機制
　　（2）臨床表現
　　（3）輔助檢查
　　（4）治療要點
　　（5）護理措施
　　（一）病因及發病機制
　　1.病因
　　（1）約占80%～90%是由COPD引起。其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結核、肺塵埃沉著癥、慢性彌漫性肺間質纖維化、結節病等。
　　（2）胸廓運動障礙性疾病，如脊柱后側凸以及各種原因造成的胸廓畸形和運動受限。
　　（3）肺血管疾病如肺小動脈栓塞等。
　　2.發病機制
　　（1）缺氧、高碳酸血癥及呼吸性酸中毒，使肺小動脈收縮、痙攣，肺血管阻力增高，引起肺動脈高壓。其中缺氧是肺動脈高壓形成最重要的因素。
　　（2）反復發作的慢阻肺和支氣管周圍炎可引起鄰近小動脈炎癥、管壁肥厚、管腔狹窄或纖維化，甚至閉塞。使肺血管阻力增加，產生肺動脈高壓。
　　（3）血容量增多和血液黏稠度增加；缺氧可使醛固酮增加，使水、鈉潴留；缺氧使腎小動脈收縮，腎血流量減少，加重水、鈉潴留，血容量增多；慢性缺氧產生繼發性紅細胞增多，血液黏稠度增加，血流阻力隨之增高。從而加重了肺動脈高壓及心臟負荷。
　　3.長期肺循環阻力增高，右心負荷加重，發生右心室代償性肥厚。隨著病情發展，肺動脈壓進一步增高，超過右心室的負荷時，右心失代償，排血量下降、舒張末壓增高，導致右心室擴大和右心衰竭。
　　（二）臨床表現
　　根據肺、心功能情況將肺心病分為代償期和失代償期。
　　1.肺、心功能代償期
　　（1）癥狀：咳嗽、咳痰、氣急、喘息，活動后感心悸、呼吸困難、乏力、運動耐受力下降等。
　　（2）體征：可有不同程度發紺；肺偶聞及干、濕啰音；心音遙遠，肺動脈第二心音亢進和劍突下心臟沖動。可出現頸靜脈充盈。下肢可有輕微浮腫等。
　　2.肺、心功能失代償期
　　（1）呼吸衰竭癥狀：呼吸困難加重、夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出現表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現；肺性腦病是肺心病死亡的首要原因。
　　體征：明顯發紺，球結膜水腫，多汗、皮膚潮紅，水腫、顱內壓增高。
　　（2）右心衰竭癥狀；氣促更明顯，心悸，以及消化道淤血癥狀，如食欲不振、腹脹、惡心等；
　　體征：發紺更明顯，心率增快，可出現心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現舒張期雜音。體循環淤血的體征，如頸靜脈怒張、肝大且有壓痛、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫。
　　（3）并發癥　常可并發肺性腦病、酸堿失衡和電解質紊亂、消化道出血、彌散性血管內凝血（DIC）等。
　　（三）輔助檢查
　　1.Ｘ線檢查　除肺、胸基礎疾患的Ｘ線征象外，尚有肺動脈高壓和右心室肥大的征象。皆為診斷肺心病的主要依據。
　　2.血象檢查　紅細胞和血紅蛋白可升高。急性感染時白細胞總數增加或有核左移。部分病人有肝功能、腎功能改變；血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變化。
　　3.血氣分析　低氧血癥和（或）高碳酸血癥，如PaO₂＜60mmHg和（或）PaCO₂＞50mmHg時，表示有呼吸衰竭。
　　4.心電圖檢查　主要表現為右心室肥大、肺型P波等。也可有低電壓和右束支傳導阻滯，可為診斷肺心病的參考條件。
　　5.超聲心動圖檢查　測定右室流出道內徑≥30mm，右心室內徑≥20mm，右心室前壁厚度，左、右心室內徑比值＜2，右肺動脈內徑或肺動脈干和右心房增大等指標，以診斷肺心病。
　　（四）治療原則
　　肺心病的治療以治肺為本，治心為輔為原則。
　　1.急性加重期治療
　　（1）控制感染：根據感染的環境或痰涂片、痰培養和藥敏選用抗生素。院外感染多以革蘭陽性菌為主，院內感染多以革蘭陰性菌占多數。一般主張聯合應用抗菌藥物。
　　（2）氧療：糾正缺氧和二氧化碳潴留。通常采用低濃度、低流量持續給氧，流量1～2L／min，24小時持續不間斷吸氧。使用止喘、祛痰藥，翻身、背部叩擊、霧化吸入等，是保持氣道通暢的重要措施。
　　（3）控制心力衰竭：為避免大量利尿引起的血液濃縮、痰液黏稠，加重氣道阻塞及低血鉀癥。肺心病使用利尿劑是以緩慢、小量、間歇為原則。如氫氯噻嗪25mg，1～3次／日，一般不超過4天，尿多時需加10%枸櫞酸鉀10ml，3次／日。重度或急需者可用呋塞米20mg。　　
　　當感染控制和呼吸功能改善后，心衰控制仍不滿意時可加用強心藥。因肺心病人長期處于缺氧狀態，對洋地黃類藥物的耐受性低，容易中毒，故使用洋地黃類藥時應以快速、小劑量為原則，用藥前要積極糾正缺氧和低血鉀癥，用藥過程中密切觀察藥物毒副作用。
　　2.緩解期治療
　　（1）應用中西結合方法，積極治療原發病，避免誘因，減少急性發作，改善心肺功能。
　　（2）提高機體免疫力。如接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗。
　　（3）家庭氧療，改善呼吸功能。
　　（五）護理措施
　　1.鼓勵病人咳嗽，給予拍背，促進痰液排出，改善肺泡通氣。特別對體弱臥床的病人，同時注意每2小時幫助翻身1次，及時清除痰液。對神志不清者，可進行機械吸痰，需注意無菌操作，抽吸壓力要適當，動作輕柔，每次抽吸時間不超過15秒，以免加重缺氧。
　　2.2.經鼻導管持續低流量吸氧:氧濃度一般在25%～29%，氧流量1～2L／min，必要時可通過面罩或呼吸機給氧，吸入的氧必須濕化。
　　3.有水腫的病人:宜限制水、鹽攝入；準確記錄24小時出入液量。按醫囑應用利尿劑，盡可能白天使用利尿劑，避免夜間因排尿頻繁而影響睡眠，注意觀察水腫變化，特別是骶尾部以及下垂部位有無水腫，有無并發壓瘡。作好皮膚護理，避免皮膚長時間受壓。
　　4.改善營養狀況，應攝入高蛋白、高維生素、易消化、清淡飲食。少食多餐，進食前后漱口，保持口腔清潔，促進食欲。防止便秘、腹脹而加重呼吸困難。避免含糖高的飲食，以免引起痰液黏稠。必要時靜脈補充維生素、脂肪乳劑、復方氨基酸、新鮮血或白蛋白等藥物。
　　5.鼓勵病人進行腹式呼吸、縮唇呼氣等呼吸功能鍛煉，加強呼吸肌肌力和耐力，進行呼吸操和有氧活動，用冷水洗臉、洗鼻等，提高機體的耐受力。
　　6.病人煩躁不安時，應警惕呼吸衰竭、電解質紊亂等情況發生，切勿隨意使用安眠、鎮靜劑，以免誘發或加重肺性腦病。
　　7.改善睡眠首先要保持安靜、舒適的環境，避免強烈光線刺激和噪聲。睡前不要運動，保持全身肌肉放松，進行緩慢深呼吸，溫水洗腳、溫水浴或背部按摩等方法，促進睡眠。
　　例題：
　　慢性肺心病最常見的病因是
　　A.塵肺
　　B.脊柱畸形
　　C.重癥肺結核
　　D.COPD
　　E.肺小動脈栓塞

　　 [答疑編號500697020201]
　　『正確答案』D

　　例題：
　　石某，男，65歲，慢性肺心病，近幾日因感冒而氣急、咳嗽、痰不易咳出，體溫38.9℃，脈搏110次／分，呼吸24次／分，口唇發紺，下肢水腫，情緒不穩，
　　給病人吸氧，宜用
　　A.低濃度間歇給氧
　　B.低濃度持續給氧
　　C.高濃度間歇給氧
　　D.高濃度持續給氧
　　E.高濃度和低濃度吸氧交替進行

　　 [答疑編號500697020202]
　　『正確答案』B

　　對急性加重期的肺心病病人不應采取的護理措施是（　）
　　A.給予低濃度持續吸氧
　　B.有水腫的病人限制水、鹽攝入
　　C.給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化食物
　　D.及時清除痰液，保持呼吸道通暢
　　E.對煩躁不安的病人給予鎮靜安眠藥

　　[答疑編號500697020203]
　　『正確答案』E