第三節(jié)　消化性潰瘍病人的護理

　　消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。
　　由于潰瘍的形成與胃酸及胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱為消化性潰瘍。
　　臨床上十二指腸潰瘍（DU）較胃潰瘍（GU）為多見。十二指腸潰瘍（DU）可見于任何年齡，但以青壯年居多，胃潰瘍（GU）的發(fā)病年齡較遲，平均晚10年。

　　一、病因及發(fā)病機制
　　（一）幽門螺桿菌感染
　　消化性潰瘍病人幽門螺桿菌的檢出率明顯高于對照組的普通人群；研究表明，成功根治幽門螺桿菌可大大減少消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率，因此。幽門螺桿菌是消化性潰瘍的重要病因。幽門螺桿菌感染引起消化性潰瘍的發(fā)生機制尚未闡明。
　　（二）非甾體抗炎藥（NSAID）
　　NSAID是引起消化性潰瘍的又一常見病因，NSAID是通過破壞黏膜屏障使黏膜防御和修復(fù)功能受損，導(dǎo)致消化性潰瘍的發(fā)生。NSAID引起的潰瘍以胃潰瘍多見，潰瘍的形成及其并發(fā)癥的危險因素與服用NSAID的種類、劑量、療程有關(guān)，與同時服用抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素等因素有關(guān)。
　　（三）胃酸和胃蛋白酶
　　消化性潰瘍的最終形成是胃酸和胃蛋白酶的自身消化作用所致。胃蛋白酶只有在pH＜4時才有活性，是胃酸依賴性的。
　　因此，消化性潰瘍發(fā)生起關(guān)鍵作用的是胃酸，胃酸是潰瘍形成的直接原因，胃酸的損害作用只有在胃十二指腸黏膜的防御和修復(fù)機制遭破壞時發(fā)生。
　　（四）其他因素
　　吸煙；急性應(yīng)激；精神因素；飲食失調(diào)；胃十二指腸運動異常；遺傳因素。
　　（五）保護因素

　　二、臨床表現(xiàn)
　　消化性潰瘍病程以慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛為特點，一般春秋季節(jié)易發(fā)作，容易復(fù)發(fā)，其發(fā)作常與不良精神刺激、情緒波動、飲食失調(diào)等情況有關(guān)。
　　1.癥狀
　　（1）上腹痛為消化性潰瘍的主要癥狀。其疼痛性質(zhì)、部位、疼痛時間、持續(xù)時間等依潰瘍部位的不同而有其特殊性見表2-4-1。
　　表2-4-1　胃潰瘍、十二指腸潰瘍的疼痛比較

　　胃腸道癥狀還可表現(xiàn)為泛酸、暖氣、惡心、嘔吐等消化不良的癥狀，以GU較DU為多見。
　　（2）全身癥狀可表現(xiàn)為失眠、多汗等自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀，也可有消瘦、貧血等癥狀。
　　2.體征　緩解期多無明顯體征，發(fā)作時可有上腹部局限性壓痛點。
　　3.并發(fā)癥
　　（1）出血 發(fā)生率為10%～15%，是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，其中以十二指腸潰瘍并發(fā)出血較為多見。出血是由于潰瘍侵蝕周圍血管所致。出血臨床表現(xiàn)視出血的部位、速度和出血量決定，一般可表現(xiàn)為嘔血或（和）黑便。
　　（2）穿孔 潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜層引起穿孔，發(fā)生率為2%～7%，多見于十二指腸潰瘍表現(xiàn)為突發(fā)上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，可迅速遍及全腹，大汗淋漓、煩躁不安，服用抑酸劑不能緩解。是外科常見的急腹癥之一，腹部檢查可見腹肌緊張，呈板狀腹、壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克。
　　（3）幽門梗阻 發(fā)生率約為2%～4%，大多由十二指腸潰瘍或幽門潰瘍引起，分功能性梗阻和器質(zhì)性梗阻。
　　（4）癌變：十二指腸潰瘍極少發(fā)生癌變。胃潰瘍發(fā)生癌變的幾率在1%以下，臨床上對年齡在45歲以上的病人。

　　三、輔助檢查
　　（一）纖維胃鏡檢查
　　纖維胃鏡下可見消化性潰瘍呈圓形或橢圓形，底部平整，邊緣整齊，深淺不一，早期病變限于黏膜下層，晚期可深達肌層。
　　（二）胃腸鋇餐檢查
　　胃潰瘍多發(fā)生在胃竇、胃小彎和幽門前區(qū)，可見到潰瘍凹陷部被鋇劑充盈而呈現(xiàn)龕影；十二指腸潰瘍多發(fā)生于球部，不易發(fā)生龕影，可見球部變形、激惹、壓痛等間接征象。
　　（三）糞便隱血試驗
　　糞便隱血陽性提示潰瘍活動。
　　（四）胃液分泌功能測定
　　胃潰瘍病人的胃酸分泌正常或稍低于正常；十二指腸潰瘍則多增高，尤以空腹和夜間更明顯。
　　（五）幽門螺桿菌檢查
　　多有幽門螺桿菌陽性。

　　四、治療原則
　　治療原則：消除病因，控制癥狀，促進愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。
　　治療消化性潰瘍的藥物可分為兩大類：抑制胃酸藥物和保護胃黏膜藥物。
　　1.抑制胃酸藥物
　　（1）抗酸藥：可直接中和胃酸，迅速緩解疼痛癥狀。此藥不宜單獨使用，只作為治療消化性潰瘍的輔助用藥。常用藥物有碳酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁等。
　　（2）H₂受體拮抗劑：
　　阻止組胺與H₂受體結(jié)合，抑制胃酸分泌，該類藥物價格便宜，臨床上特別適用于根除幽門螺桿菌療程完成后的后續(xù)治療及半量作為長期維持治療。
　　常用藥物有西米替丁每天800mg、雷尼替丁每天300mg、法莫替丁每天40mg，已證明全天藥量于睡前頓服與一天2～3次分服效果相仿。常規(guī)劑量DU病人療程4～6周，GU病人療程6～8周。
　　服藥后基礎(chǔ)胃酸分泌量、食物刺激后胃酸分泌量及夜間胃酸分泌量均減少。
　　（3）質(zhì)子泵抑制劑（H^＋-K^＋-ATP酶抑制劑，PPI）：是目前已知的抑制胃酸分泌最強的藥物，這類藥物作用于壁細胞胃酸分泌終末過程的關(guān)鍵酶H^＋-K^＋-ATP酶，使其失去活性，并不可逆轉(zhuǎn)。與H₂受體拮抗劑相比PPI促進潰瘍愈合的速度快、潰瘍愈合率較高，因此，特別適合NSAID潰瘍病人不能停用NSAID時或難治性潰瘍的治療，PPI是根除幽門螺桿菌基礎(chǔ)藥物。常用奧美拉唑（洛賽克）20mg每天1次、蘭索拉唑30mg每天1次、泮托拉唑40mg每天1次。DU病人療程2～4周，GU病人療程4～6周。
　　2.保護胃黏膜藥物
　　（1）硫糖鋁：作用機制是硫糖鋁可粘附在潰瘍表面阻止胃酸／胃蛋白酶的侵襲、促進內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子分泌。硫糖鋁常規(guī)用量為每天1g，分4次口服。
　　（2）枸櫞酸鉍鉀（CBS）：除有硫糖鋁的作用機制外，并有較強抑制幽門螺桿菌作用。療程4～8周。
　　（3）前列腺素類藥物：具有抑制胃酸分泌，增加胃十二指腸黏膜的黏液和碳酸氫鹽的分泌，增加黏膜的血流作用。代表藥物為米索前列醇。
　　3.根除幽門螺桿菌
　　臨床上常采用聯(lián)合用藥的方法。目前，常以PPI或膠體鉍劑為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)療法。抗生素通常選用克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑中的兩種。療程7天。
　　4.手術(shù)治療

　　五、護理措施
　　（一）一般護理
　　1.休息 輕癥者適當(dāng)休息，可參加輕微工作，注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累。潰瘍有活動大便隱血試驗陽性病人應(yīng)臥床休息1～2周。
　　2.飲食護理
　　宜選用營養(yǎng)豐富、清淡、易消化的食物，以利促進胃黏膜修復(fù)和提高抵抗力
　　急性活動期應(yīng)少食多餐，每天5～6餐，以牛奶、稀飯、面條等偏堿性食物為宜。少食多餐可中和胃酸，減少胃的饑餓性蠕動，同時可避免過飽所引起的胃竇部擴張增加促胃液素的分泌。忌食辛辣、過冷、油炸、濃茶等刺激性食物及飲料。要戒煙酒。
　　（二）用藥護理
　　（1）H₂受體拮抗劑：藥物應(yīng)在餐中或餐后即刻服用，也可一天的劑量夜間頓服。
　　（2）質(zhì)子泵抑制劑：不良反應(yīng)較少，可有頭暈，因此，初次應(yīng)用時應(yīng)減少活動。
　　（3）胃黏膜保護劑：因硫糖鋁在酸性環(huán)境下有效，所以，應(yīng)在餐前1小時給藥。
　　硫糖鋁全身不良反應(yīng)少，常引起便秘，本藥含糖量高，糖尿病病人不宜應(yīng)用。
　　膠體鉍劑在酸性環(huán)境下起作用，故在餐前0.5小時服用，
　　（4）其他藥物：抗酸藥，如氫氧化鋁凝膠等應(yīng)在餐后1小時或睡前服用
　　例題
　　消化性潰瘍發(fā)病中起決定作用的是
　　A.胃酸胃蛋白酶
　　B.吸煙
　　C.飲食失調(diào)
　　D.O型血型者
　　E.全身性疾病

　　 [答疑編號500697040201]
　　『正確答案』A

　　十二指腸潰瘍疼痛的特點是
　　A.餐后即痛，持續(xù)2后緩解
　　B.餐后1h開始，持續(xù)2h后緩解
　　C.餐后2h開始，持續(xù)2h后緩解
　　D.餐后3～4h開始，進餐后緩解
　　E.無規(guī)律性

　　 [答疑編號500697040202]
　　『正確答案』D

　　男性，30歲，夜間發(fā)作性腹部燒灼樣痛二月余，進食后能迅速緩解，昨起排柏油樣便3次，今晨起床暈倒。體檢：T37℃，P120次／min，R24次／min，Bp80／50mmHg.神志恍惚，皮膚蒼白，四肢厥冷。
　　1）該病人的基本病因是
　　A.胃潰瘍
　　B.十二指腸潰瘍
　　C.食管-胃底靜脈曲張
　　D.胃癌
　　E.肝硬化

　　 [答疑編號500697040203]
　　『正確答案』B

　　2）該病人出現(xiàn)的并發(fā)癥是
　　A.上消化道出血
　　B.幽門梗阻
　　C.急性穿孔
　　D.慢性穿孔
　　E.癌變

　　 [答疑編號500697040204]
　　『正確答案』A

　　男性，34歲，患十二指腸潰瘍病多年。于飽餐后突然出現(xiàn)上腹劇烈疼痛、腹肌緊張及休克。首先應(yīng)考慮并發(fā)
　　A.幽門梗阻
　　B.急性胃穿孔
　　C.急性胰腺炎
　　D.急性膽囊炎
　　E.慢性胃穿孔

　　 [答疑編號500697040205]
　　『正確答案』B