第八節(jié)　急性胰腺炎病人的護(hù)理

　　急性胰腺炎是多種病因?qū)е碌囊让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化所致的化學(xué)性炎癥。

　　一、病因及發(fā)病機(jī)制
　　急性胰腺炎的病因在國內(nèi)以膽道疾病多見，飲食因素次之；在國外除膽石癥外，酗酒則為重要原因。
　　1.膽石癥與膽道疾病 膽道結(jié)石、炎癥或膽道蛔蟲均引起急性胰腺炎，其中以膽石癥最為常見。在解剖上70%～80%的胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，由于壺腹部出口梗阻，如膽石嵌頓、蛔蟲阻塞膽總管、膽道感染等均可引起Oddi括約肌痙攣導(dǎo)致胰腺炎和上行膽管炎；若同時(shí)伴有膽道內(nèi)壓增高，則可通過胰膽管共同通道使膽汁反流入胰管，引起急性胰腺炎；十二指腸乳頭鄰近部位的病變使十二指腸內(nèi)壓力增高及0ddi括約肌松弛時(shí)，富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，損傷胰管。
　　2.胰管梗阻 各種原因（如胰管結(jié)石、腫瘤、狹窄等）引起的胰管梗阻造成胰液排泄障礙，胰管內(nèi)壓力增高，可使胰腺腺泡破裂，胰液溢入間質(zhì)，引起急性胰腺炎。
　　3.大量酗酒和暴飲暴食乙醇通過刺激胃酸分泌，使促胰液素與縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；刺激0ddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，使胰管內(nèi)壓增高；長期酗酒可使胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，導(dǎo)致胰液排出不暢。
　　4.其他 急性傳染病、外傷、手術(shù)、某些藥物、內(nèi)分泌和代謝性疾病等均與胰腺炎的發(fā)病有關(guān)。

　　二、臨床表現(xiàn)
　　臨床多見急性水腫型胰腺炎，癥狀相對較輕；出血壞死型少見，但較嚴(yán)重，常伴休克及多種并發(fā)癥，病死率高。
　　（一）癥狀
　　1.腹痛：為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。突然發(fā)作，疼痛性質(zhì)不一，可為鈍痛、絞痛、鉆痛或刀割樣痛，疼痛劇烈而持續(xù)，可有陣發(fā)性加劇。
　　腹痛常位于中上腹，常向腰背部呈帶狀放射。彎腰抱膝位可減輕疼痛。水腫型患者腹痛3～5天可緩解，出血壞死型者病情較重，疼痛持續(xù)時(shí)間較長。當(dāng)發(fā)生腹膜炎時(shí)，疼痛可波及全腹。進(jìn)食后疼痛加重，且不易被解痙劑緩解。
　　膽石癥發(fā)作、暴飲暴食或飲酒多是誘發(fā)因素。
　　極少數(shù)高齡體弱病人可輕微腹痛或無腹痛。
　　2.惡心、嘔吐與腹脹：起病后常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，可吐出膽汁或咖啡渣樣液體，嘔吐后腹痛并不減輕。同時(shí)有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。
　　3.發(fā)熱：多數(shù)病人出現(xiàn)中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天。如持續(xù)不退，呈弛張高熱，
　　白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮胰腺或腹腔內(nèi)有繼發(fā)感染。
　　4.低血壓或休克：常見于出血壞死型病人，由于胰腺發(fā)生大片壞死，病人煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷，少數(shù)病人可在起病數(shù)小時(shí)突然出現(xiàn)，甚至發(fā)生猝死。這與胰蛋白酶激活各種血管活性物質(zhì)如緩激肽致使血管擴(kuò)張、并發(fā)消化道出血、血容量不足有關(guān)。
　　5.水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：嘔吐頻繁病人可有代謝性堿中毒。出血壞死型者常有脫水和代謝性酸中毒，并常伴有低血鉀、低血鎂、低血鈣。低鈣血癥引起手足抽搐，為預(yù)后不佳的表現(xiàn)。部分病人伴血糖增高，可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷。
　　6.其他：部分病人發(fā)病后1～2天出現(xiàn)一過性黃疸。重癥胰腺炎病人可出現(xiàn)呼吸衰竭、胰性腦病等表現(xiàn)。
　　（二）體征
　　1.急性水腫型　體征較少，僅有上腹部中等壓痛，腸鳴音減弱等。
　　2.出血壞死型 病人上腹壓痛顯著，并發(fā)腹膜炎時(shí)全腹明顯壓痛及反跳痛，腹肌緊張，腸麻痹時(shí)腹部膨隆，腸嗚音減弱或消失。
　　（三）并發(fā)癥
　　主要見于出血壞死型胰腺炎。局部并發(fā)癥有胰腺膿腫和假性囊腫；全身并發(fā)癥于病后數(shù)天出現(xiàn)，可并發(fā)急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心力衰竭、消化道出血、肺炎、敗血癥、糖尿病、血栓性靜脈炎及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。

　　三、輔助檢查
　　1.血象 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞明顯增高。
　　2.血清淀粉酶測定6～12小時(shí)開始升高，48小時(shí)開始下降，持續(xù)3～5天，血清淀粉酶超過正常值3倍即可確診。淀粉酶升高程度與病情嚴(yán)重性并不一致，有時(shí)胰腺細(xì)胞廣泛破壞，血清淀粉酶值正常或低于正常。
　　3.尿液淀粉酶測定 尿淀粉酶升高較晚，發(fā)病后12～14小時(shí)開始升高，持續(xù)1～2周。
　　4.血清脂肪酶測定 常在起病后24～72小時(shí)開始上升，持續(xù)7～10天，對病后就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值。
　　5.影像學(xué)檢查B超與CT掃描可見胰腺彌漫增大，輪廓與周圍邊界不清楚等。X線腹部平片可排除其他急腹癥，有助于鑒別診斷。
　　6.其他 血液檢查常見白細(xì)胞總數(shù)增多；胰源性胸、腹水檢查淀粉酶濃度明顯增高。重癥病例血糖升高，血鈣降低，尿糖陽性。

　　四、治療原則
　　大多數(shù)急性胰腺炎屬輕癥胰腺炎，經(jīng)3～5天積極治療可治愈。治療措施為：
　　（一）抑制或減少胰腺分泌
　　1.禁食及胃腸減壓輕型水腫型需短期禁食；腸麻痹、腸脹氣明顯或需手術(shù)者宜行胃腸減壓。
　　2.抗膽堿能藥及止痛治療 應(yīng)用阿托品、654-2等，可減少胃酸分泌，緩解胃、膽管及胰管痙攣。注意有腸麻痹、嚴(yán)重腹脹時(shí)不宜使用。腹痛劇烈者可給予哌替啶肌內(nèi)注射。
　　3.H₂受體拮抗劑 常用西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁靜脈滴注，可減少胃酸分泌，從而減少胰腺分泌，可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。
　　4.減少胰液分泌 抑制胰液和胰酶分泌，是治療出血壞死型急性胰腺炎的有效藥物，生長抑素和其類似物八肽（奧曲肽）療效較好。
　　（二）抑制胰酶活性
　　僅用于重癥胰腺炎的早期，療效不確切。
　　（三）抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)
　　根據(jù)病情積極補(bǔ)充體液和電解質(zhì)，避免低鉀、低鈉、低鈣。休克者可輸入血漿、白蛋白、全血及血漿代用品；血壓不升者可用血管活性藥，如多巴胺、間羥胺等。代謝性酸中毒時(shí)，應(yīng)用堿性藥物糾正。
　　（四）抗感染
　　是降低重癥病人死亡率的重要措施。通常選用第三代頭孢菌素類抗生素，注意聯(lián)合用藥、足量使用。

　　五、護(hù)理措施
　　1.病情監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志變化，如病人出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、神志不清、尿量減少、血壓下降等低血容量性休克的表現(xiàn)時(shí)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并積極配合醫(yī)生采取搶救措施；
　　準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量；觀察病人腹痛的部位及性質(zhì)，有無放射痛、腹脹等，經(jīng)治療后疼痛有無減輕、疼痛性質(zhì)和特點(diǎn)有元改變，若疼痛持續(xù)存在，則考慮是否有局部并發(fā)癥發(fā)生；遵醫(yī)囑定期復(fù)查電解質(zhì)和血、尿淀粉酶。
　　2.休息與體位臥床休息，協(xié)助病人選擇舒適臥位，如彎腰、屈膝仰臥，鼓勵(lì)病人翻身，
　　因劇痛在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)者，要防止墜床。保持室內(nèi)環(huán)境安靜，促進(jìn)休息，保證睡眠，增進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù)，以改善病情。
　　3.飲食護(hù)理
　　急性期禁食、禁飲1～3天，禁食時(shí)每天應(yīng)靜脈補(bǔ)液3000ml以上，胃腸減壓時(shí)補(bǔ)液量應(yīng)適當(dāng)增加，注意補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。要向病人解釋禁食、禁飲的意義，以取得病人的配合。
　　腹痛和嘔吐癥狀基本消失后可給予少量低脂、低糖流質(zhì)食物，以后逐步恢復(fù)正常飲食，但忌高脂肪、高蛋白質(zhì)飲食，防止復(fù)發(fā)。
　　4.藥物護(hù)理 遵照醫(yī)囑給予止痛藥，注意藥物不良反應(yīng)，禁用嗎啡，因?yàn)閱岱瓤梢��?span lang="EN-US">0ddi括約肌痙攣，加重疼痛。
　　5.口腔護(hù)理與高熱護(hù)理 禁食期間口渴時(shí)可用溫開水含漱或濕潤口唇；胃腸減壓期間，每天可用消毒液狀石蠟涂抹鼻腔和口唇，定時(shí)用生理鹽水清洗口腔，并作好皮膚護(hù)理。高熱時(shí)給予物理降溫，遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。
　　6.疼痛護(hù)理
　　例題：
　　男性，40歲，晚間赴宴歸來后突然上腹部持續(xù)劇烈疼痛，伴惡心，2小時(shí)后就診。查體：T38.5℃,P102次/分，R24次/分，BP10.7/6.6kPa（80/50mmHg），心肺（-），上腹部壓痛及反跳痛，腸鳴音消失，血淀粉酶增高，血WBC15×10⁹/L，中性粒細(xì)胞90%，血鈣下降。
　　1）病人患病的誘因是
　　A.膽道疾病
　　B.十二指腸服頭病變
　　C.急性傳染病
　　D.暴飲暴食
　　E.胰管結(jié)石

　　 [答疑編號500697040401]
　　『正確答案』D

　　2）病人所患疾病最可能為
　　A.急性胃穿孔
　　B.急性腸梗阻
　　C.急性出血壞死性胰腺炎
　　D.急性膽囊炎
　　E.急性腹膜炎

　　 [答疑編號500697040402]
　　『正確答案』C

　　3）對的首選處理措施是：
　　A.禁食、胃腸減壓
　　B.適當(dāng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣
　　C.外科手術(shù)準(zhǔn)備
　　D.屈膝側(cè)臥位
　　E.應(yīng)用抗生素

　　 [答疑編號500697040403]
　　『正確答案』A

　　4）經(jīng)治療后，腹痛嘔吐基本緩解，病人飲食宜：
　　A.高脂、高糖
　　B.高脂、低糖
　　C.低脂、高糖
　　D.低脂、高蛋白
　　E.低脂、低糖

　　 [答疑編號500697040404]
　　『正確答案』E

　　5）急性胰腺炎上腹部劇痛的病人，護(hù)士應(yīng)幫助其采取哪種體位：
　　A.仰臥位，頭偏一側(cè)
　　B.頭高足低位
　　C.俯臥位
　　D.屈膝側(cè)臥位
　　E.去枕平臥位

　　[答疑編號500697040405]
　　『正確答案』D