第九節(jié)　結(jié)核性腹膜炎病人的護理

　　（一）病因及發(fā)病機制
　　本病由結(jié)核桿菌引起，多繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位的結(jié)核病。一部分病人可同時發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延到腹膜，如腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腸結(jié)核、輸卵管結(jié)核等為常見原發(fā)病灶；少數(shù)病例可血行播散引起腹膜感染，多伴有粟粒型結(jié)核、結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎或活動性關節(jié)、骨、睪丸結(jié)核等。
　　由于侵入腹腔的結(jié)核菌數(shù)量、毒力和病人的機體免疫力不同，表現(xiàn)的病理改變可分為三種即：滲出型、粘連型和干酪型，其中干酪型最少見，前兩型多見。若上述兩種或三種類型病變并存稱為混合型。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　一般起病緩慢，癥狀較輕，少數(shù)起病急劇，以高熱、急性腹痛為主要表現(xiàn)。
　　1.癥狀
　　（1）全身癥狀：結(jié)核毒血癥，主要發(fā)熱及盜汗，熱型以低熱或中等熱為多見，少數(shù)病人可有弛張熱或稽留熱。高熱病人伴有明顯毒血癥者，多見滲出型、干酪型。后期常有消瘦、浮腫、貧血、口角炎、舌炎等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。
　　（2）腹痛：疼痛多位于臍周、下腹或全腹部，早期疼痛不明顯，隨病程進展可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛。腹痛原因除腹膜炎外，常和伴有的活動性腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核、盆腔結(jié)核有關。若出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛時，可能并發(fā)不完全性腸梗阻。腹腔內(nèi)有結(jié)核干酪壞死病灶破潰，常可引起急腹癥。
　　（3）腹脹：腹脹感多由腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，與腹水增加也有關，結(jié)核性腹膜炎以少量或中量腹水為多見。
　　（4）腹瀉：其原因與腹膜炎引起腸功能紊亂、腸結(jié)核、干酪樣壞死病變引起的腸管內(nèi)瘺等有關。一般每日不超過3～4次，糞便多呈糊樣。有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。
　　2.體征
　　（1）腹部壓痛：局部或全腹部壓痛，較輕微，少數(shù)壓痛嚴重伴反跳痛，常見于干酪型。
　　（2）腹壁柔韌感：腹壁柔韌感是腹膜遭受輕度刺激或有慢性炎癥引起腹壁緊張度增加的一種表現(xiàn)，觸之似揉面團一樣，故又稱揉面感，可見本病各型。
　　（3）腹部腫塊：多見粘連或干酪型，常位于臍周，腫塊大小不一，邊線不整，表面不平，有時呈結(jié)節(jié)感，活動度小。
　　（4）腹水為滲出型，少量腹水在臨床檢查中不宜查出，當腹水量超過1000ml時，方可查出移動性濁音。
　　3.并發(fā)癥 腸梗阻，多見于粘連型；腸瘺，多見于干酪型。
　　（三）輔助檢查
　　1.血象 可有輕度至中度貧血；紅細胞沉降率增快，血沉可作為病變活動的觀察指標。
　　白細胞多為正常，但干酪型病人或腹腔結(jié)核病灶急性擴散病人，可有白細胞計數(shù)增高。
　　2.結(jié)核菌素試驗 結(jié)核菌素試驗呈強陽性者對診斷有一定幫助。
　　3.腹水檢查 腹水為草黃色滲出液，靜置后有自然凝固。腹水結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率低，而腹水濃縮后進行動物接種，陽性率可達50%以上。
　　4.X線檢查 腹部平片可見散在鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)。鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸腔外腫塊、腸瘺等征象。
　　5.腹腔鏡檢查 適用于腹水型，并可作活組織檢查有確診價值。
　　（四）治療原則
　　本病治療的關鍵是及早進行合理、足夠療程的抗結(jié)核藥物治療，同時注意休息和營養(yǎng)，增強機體抗病能力，避免復發(fā)和防止并發(fā)癥，以達到早日康復的目的。
　　1.一般治療 注意休息，發(fā)熱期間應臥床休息。加強營養(yǎng)，應給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增強機體抵抗力。
　　2.抗結(jié)核化學藥物治療堅持早期、聯(lián)合、規(guī)則及全程抗結(jié)核化療，一般可用3～4種藥物聯(lián)合強化治療。對于粘連型或干酪型病人，由于纖維增生，藥物不易進入病灶，病灶中藥物有效濃度難以達到，為此，應加強抗結(jié)核化療的聯(lián)合應用，并適當延長抗結(jié)核的療程。
　　3.腎上腺皮質(zhì)激素 適用于重癥，與抗結(jié)核藥物同時應用，對腹水者，可避免粘連。
　　4.大量腹水治療 可適當放腹水，以減輕癥狀。
　　5.手術(shù)治療 用于嚴重合并癥者，如腸梗阻、腸穿孔等。
　　（五）護理措施
　　1.休息 保證休息，尤其在結(jié)核病活動期，應提供陽光充足、空氣新鮮的環(huán)境。
　　保證病人睡眠，注意休息，發(fā)熱者應臥床休息，減少活動，以降低代謝率，同時應作好皮膚護理，提高病人的舒適度。
　　2.飲食護理 應給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如新鮮蔬菜、水果、鮮奶及蛋黃等，增強機體的抵抗力。
　　3.病情觀察 定時監(jiān)測體溫、脈搏，密切注意腹痛、腹脹等情況。對突發(fā)急性腹痛，要考慮腹腔內(nèi)其他結(jié)核病灶破潰或穿孔所致的并發(fā)癥，及時報告醫(yī)生處理。
　　4.疼痛護理 密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間。慢性腹痛可用放松技巧、熱敷、艾灸足三里等方法緩解。
　　5.腹水的護理 必要時可配合醫(yī)生做腹腔穿刺以緩解癥狀。操作前應向患者解釋腹穿的意義及過程，以取得病人合作。操作中協(xié)助病人采取半臥位，并協(xié)助醫(yī)生完成放液，穿刺后應用無菌敷料覆蓋穿刺孔，以預防感染。
　　6.用藥護理 注意用藥后的效果和副作用，注意觀察胃腸道反應、肝腎功能及聽力。向病人及家屬講解有關抗結(jié)核藥物的知識，使其了解藥物的作用和不良反應，同時告知用藥的規(guī)則，并囑其發(fā)現(xiàn)副反應，應及時報告醫(yī)護人員。對應用糖皮質(zhì)激素治療的病人，需定期檢查血壓、血糖及大便潛血，防止并發(fā)癥的發(fā)生。
　　7.健康教育 根據(jù)患者原發(fā)結(jié)核灶的不同，對病人及家屬進行有關消毒、隔離、生活安排等方面的知識教育。同時告之病人及家屬有關抗結(jié)核藥物治療的知識，囑其一定按醫(yī)囑按時服藥，不要因癥狀改善而自行停止治療。應規(guī)律服藥，全程治療直至疾病徹底治愈，發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應要及時就醫(yī)。并告知病人要定期復查的重要性。