第三節　糖尿病病人的護理

　　一、分類
　　1977年修改糖尿病診斷和分類標準建議將糖尿病分成四大類型即：
　　1.1型糖尿病(曾稱作胰島素依賴型糖尿病，IDDM)　因胰島細胞破壞引起胰島素絕對缺乏，胰島呈現病毒性炎癥或自身免疫破壞，可產生胰島細胞抗體。
　　1型糖尿病的發病與遺傳、自身免疫和環境因素有關，主要見于年輕人，易發生酮癥酸中毒，需用胰島素治療。
　　2.2型糖尿病(曾稱作非胰島素依賴型糖尿病，NIDDM)　主要與遺傳有關，有家族性發病傾向，多見于40歲以上成人，超體重者占多數，常對胰島素發生抵抗，應激情況下可發生酮癥，必要時也需用胰島素控制血糖。
　　3.其他特殊類型糖尿病　繼發性糖尿病相對少見，病因明確包括β細胞功能遺傳性缺陷、胰島素作用遺傳性缺陷、胰腺外分泌疾病、內分泌病、藥物或化學品所致糖尿病、感染、不常見的免疫介導糖尿病，其他可能與糖尿病相關的遺傳性綜合征。
　　4.妊娠期發生糖耐量減低稱為妊娠期糖尿病。
　　至于發生糖耐量降低(IGT)的病人中已證明有1／3可發展為糖尿病，不作為一個亞型，經干預治療可減少臨床糖尿病的發生率。

　　二、發病機制
　　1.遺傳因素
　　2.自身免疫
　　3.環境因素

　　三、臨床表現
　　（一）代謝紊亂綜合征（三多一少）
　　1.多尿　由于血糖升高，超過腎糖閾而經腎臟大量排泄，尿液滲透壓升高伴隨大量水分排出，產生多尿。多可達2～3L／d以上。
　　2.多飲　繼發于多尿失水，患者常煩渴多飲。
　　3.多食　葡萄糖大量丟失，體內能量來源減少而易饑餓，進食量明顯增加。
　　4.消瘦、疲乏、體重減輕　組織葡萄糖利用不好，則脂肪、蛋白質分解消耗增加，加之失水而體重減輕。
　　5.皮膚瘙癢　由于尿糖局部刺激，多見于會陰部瘙癢，也有病人產生全身皮膚病瘙癢。
　　（二）糖尿病急性并發癥
　　1.糖尿病酮癥酸中毒　這是糖尿病嚴重的急性并發癥。
　　當代謝紊亂發展至脂肪分解加速、血清酮體超過正常水平為酮血癥、尿酮體排出增多時稱為酮尿，臨床上統稱為酮癥。
　　當體內酮體積聚，超過機體的處理能力時，便發生代謝性酸中毒，也稱為酮癥酸中毒。
　　誘因：1型糖尿病病人有自發糖尿病酮癥酸中毒傾向。
　　　　　2型糖尿病病人常見誘因為感染、手術、外傷、精神刺激等。
　　也可由于飲食過量、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不調或嚴重刺激等。表現：早期為原有糖尿病癥狀加重，繼之出現食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡或煩躁、病情發展或出現嚴重失水，組織少彈性，眼球下陷，血壓下降，當pH＜7.2時，呼吸深大，呼氣中出現爛蘋果味，中樞神經受抑制而出現意識模糊、昏迷。
　　2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷　又稱高滲性昏迷，是糖尿病急性代謝紊亂的一種臨床類型，約2／3病人于發病前無糖尿病史或僅為輕癥。常見的誘因為感染、血液或腹腔膜透析、靜脈內高營養，少數從未診斷為糖尿病者因輸入葡萄糖液或飲用大量含糖飲料等可誘發。起病時先有多尿、多飲，多食不明顯，繼而出現神經精神癥狀，表現為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后導致昏迷。
　　3.感染　以皮膚、膽道、泌尿道部位最常受累。癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥或膿毒血癥。糖尿病人的肺結核發病率高，進展快，易形成空洞。
　　（三）糖尿病慢性并發癥
　　1.大、中血管病變　主要為動脈粥樣硬化的各種表現。可能受損的動脈包括主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體動脈。下肢動脈硬化可致下肢壞疽。
　　2.微血管病變　包括腎臟病變和視網膜病變。糖尿病性腎病變可包括毛細血管間腎小球硬化癥、腎動脈硬化。
　　典型臨床表現為蛋白尿、水腫和高血壓。晚期還可出現視網膜病變。
　　3.神經病變　周圍神經病變最常見，表現為對稱性肢體隱痛、刺痛或燒灼樣痛，下肢較上肢嚴重，肢痛前常有肢端感覺異樣（如襪子或手套狀）。后期因累及運動神經，可出現肌力減弱、肌萎縮。
　　4.眼部病變　糖尿病性視網膜病變是糖尿病微血管病變的重要表現。本病還可引起黃斑病、白內障、青光眼、屈光改變等。
　　5.糖尿病足　因神經末梢改變、下肢動脈供血不足及細菌感染等多種因素，糖尿病患者可引起足部疼痛、皮膚深潰瘍和肢端壞疽等病變，統稱為糖尿病足。
　　
　　四、輔助檢查
　　1.尿糖測定　尿糖陽性可作為糖尿病判斷提供重要線索。
　　2.血糖測定　空腹及餐后2h血糖升高是診斷糖尿病的主要依據。
　　　　　　　　餐后2小時血糖＞11.1mmol／L和（或）空腹血糖＞7.0mmol／L
　　　　　　　　---------即可診斷為糖尿病
　　3.口服葡萄糖耐量試驗（0GTT）　適用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未達到糖尿病診斷標準者。試驗于清晨進行，禁食至少10小時。試驗日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g葡萄糖粉溶于250ml水中），在5分鐘內服下。服后30、60、120和180分鐘時取靜脈血測血糖。
　　4.糖化血紅蛋白測定　糖化血紅蛋白測定可反應用于糖尿病病人近2～3月內血糖總的水平。也為糖尿病病人近期病情監測的指標。
　　5.血漿胰島素和C肽測定　有助于了解胰島β細胞儲備功能。
　　6.其他　血脂、膽固醇、血脂蛋白、血酮、電解質、酸堿度、C02結合力與尿素氮等測定，可間接地反映糖尿病的控制以及并發癥的狀況。

　　五、治療原則
　　（一）飲食治療
　　是糖尿病最基本的治療措施。其目的在于減輕胰島負擔，降低血糖。不論糖尿病的類型、病情輕重，也不論是否應用藥物治療，所有糖尿病病人都應嚴格和長期執行。對少數輕癥病人通過飲食控制即可達到降低血糖的目的。飲食治療應以控制總熱量為原則，實行低糖、低脂（以不飽和脂肪酸為主）、適當蛋白質、高纖維素（可延緩血糖吸收）、高維生素飲食。飲食治療應特別強調定時、定量。
　　1.熱量計算　按照理想體重計算每日總熱量。計算標準體重（標準體重（kg）＝[身高（cm）－1OO]×0.9），理想體重（kg）＝身高－105；±10％均屬于理想體重，以理想體重結合病人的年齡、生理需求、勞動強度等進行計算；成人休息狀態下每日83.7～125.5kJ（20～30kcal）／kg，輕體力勞動125.5～146.4 kJ（30～35 kcal）／kg，中等體力勞動146.4～167.4kJ（35～40kcal）／kg，重體力勞動167.4kJ（40kcal）／kg以上。生長發育期、孕婦、哺乳期婦女、營養不良及消耗性疾病病人熱量相應增加10％～20％，過重或肥胖者相應減少10％～20％。
　　2.食物營養成分分配　碳水化合物占總熱量55％～60％，以主食為主，脂肪＜30％，蛋白質15％（平均1g／kg理想體重），特殊情況可酌情增減蛋白質。每克碳水化合物及每克蛋白質釋放熱量16.7kJ（4kcal），每克脂肪釋放熱量37.6kJ（9kcal）。根據具體條件及飲食習慣查看食物成分表，折算出可行食譜。
　　3.三餐熱量分配　可根據飲食習慣，選擇1／5、2／5、2／5或1／3、1／3等均可，但要基本固定，主張少食多餐，這樣可防止血糖波動過大。對用胰島素的病人，為避免低血糖，可于兩餐中或睡前加餐，但應包括在總熱量中。
　　（三）運動治療
　　運動可增強組織對胰島素的敏感性，促進肌肉和其他組織對糖的利用減輕體重，降低血脂、血黏度及血壓，防治心血管并發癥。主要適用于輕、中度2型肥胖的糖尿病病人以及病情穩定的1型糖尿病病人。
　　1.原則　強調因人而異、循序漸進、相對定時、定量、適可而止。
　　2.運動的種類　根據個人興趣和易掌握的程度選擇散步、打拳、慢跑、跳舞等。
　　3.運動時間及強度　一般每日堅持半小時至1小時，每周至少運動5天。運動時間選擇餐后1小時可達較好降糖效果，最好不要空腹運動，以免發生低血糖，外出運動時攜帶糖果。運動量的簡易計算方法：靶心率＝170－年齡。
　　（四）口服降糖藥物治療
　　（1）胰島素促泌劑類：
　　直接刺激胰島β細胞釋放胰島素，改善胰島素受體和（或）受體后缺陷，增強靶細胞對胰島素的敏感性。
　　適用于輕中度型糖尿病、尚有一定殘存胰島功能者。
　　本類藥物又可分為磺脲類和非磺脲類（苯甲酸衍生物類）。
　　磺脲類第一代藥物有甲苯磺丁脲（D-860）等，第二代藥物有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲等；
　　非磺脲類常用藥有瑞格列奈、那格列奈等。本類藥物的主要不良反應是低血糖，可與劑量過大、飲食不配合、使用長效制劑等有關。磺脲類常用藥物特點見下表。

磺腺類制劑

　　（2）雙胍類：
　　主要通過增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制葡萄糖異生及肝糖原分解而起降低血糖作用。
　　最適合超重的2型糖尿病，與其他類降糖藥物聯合應用于較重或磺脲類繼發失效的2型糖尿病，也可與胰島素聯合應用于1型糖尿病。單獨應用本藥不會導致低血糖。其不良反應包括乳酸酸中毒、胃腸道反應等。
　　（3）葡萄糖苷酶抑制劑：
　　抑制小腸α-葡萄糖苷酶活性，減慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。
　　常用藥包括阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖，均需與第一口主食同時嚼服，若食物中不含碳水化合物可不服。主要不良反應為腹脹、排氣增多、腹瀉。慢性腹瀉、胃腸炎癥忌用。
　　（五）胰島素治療
　　（1）適應證：①1型糖尿病；②糖尿病急性并發癥：酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒；③對口服降糖藥無效的2型糖尿病；④糖尿病合并應激及其他情況：手術、妊娠、分娩、嚴重感染，心、腦血管急癥，肝、腎疾患或功能不全等。
　　（2）劑型：根據作用時間分為超短效、短效（普通）、中效及長效制劑。各類胰島素均可皮下注射，僅短效制劑還可靜脈注射。

常用胰島素制劑

　　（3）劑量及其調整：胰島素各人劑量差異很大，需嚴格個體化。一般初始先用速效制劑，小量開始，逐漸增量。根據病情輕重，開始可按0.2～1.O／kg計算1日總量，早、中、晚餐前或加上睡前分別皮下注射；依據各餐前、后及睡前血、尿糖水平，每3～4天調整1次劑量，每次可增減2～4U，至血糖水平達到空腹5～6.7mmol／L（90～120mg／dl），餐后≤8.3mmol／L（150mg／dl）為宜，老年人治療標準可適當放寬；血糖達穩定水平后，可繼續用速效制劑維持治療，也可改為中、長效制劑。
　　（六）糖尿病酮癥酸中毒治療
　　1.靜脈輸液　靜脈輸液是搶救糖尿病酮癥酸中毒首要的、極其關鍵的措施。通常采用生理鹽水，溶液稀釋血糖，要求于最初2小時內快速輸入1000～2000ml，以迅速補充血容量，改善周圍循環和腎功能，以后根據血壓、心率、尿量、末梢循環、中心靜脈壓等情況決定輸液量和速度。補液量根據脫水程度及心功能情況決定，一般為體重的10％左右，先快后慢（前4小時給予總量的1／3，前8小時加至總量的1／2，其余1／2在24小時內輸入）；血壓下降者應給予血漿或全血。
　　2.胰島素治療　小劑量持續靜脈滴注速效胰島素，4～6U／h，每2小時依據血糖調整胰島素劑量。初始在生理鹽水中加胰島素靜脈滴注，待血糖降至13.9mmol／L（250mg／dl），改為5％葡萄糖或5％葡萄糖鹽液，按照每3～4g葡萄糖加1U胰島素計算的劑量持續給予，至尿酮體消失。尿糖弱陽性時，酌情皮下注射速效胰島素8U左右，1小時后停用靜脈胰島素，改用皮下注射。
　　3.糾正電解質及酸堿平衡失調　輕、中度酸中毒無需補堿。嚴重酸中毒者通過靜滴碳酸氫鈉溶液來調整。要定時監測血鉀水平，結合心電圖、尿量調整補鉀量和速度。血pH＜7.0，C0₂CP≤10.0mmol／L（20體積％）或[HC0₃－]＜10.0mmol／L時補充5％碳酸氫鈉（不用乳酸鈉）。待血pH＞7.2，C0₂CP＞15.0mmol／L（30體積％）時停止補堿。
　　4.治療誘因和并發癥　包括休克、嚴重感染、心功能衰竭和腦水腫。

　　六、護理措施
　　（一）預防感染
　　1.病情觀察　密切觀察血糖、尿糖變化。了解病人有無感覺異常、感染及破損，特別注意檢查足部皮膚。有無咳嗽、咳痰，有無腹痛及排尿異常。評估病人的營養狀況、衛生狀況。
　　2.控制血糖　嚴格遵守飲食治療的規定按時按量服用降糖藥物，不得私自停減藥物。
　　3.保持身體清潔、避免損傷　經常用溫水擦洗身體，特別應注意保證口腔、會陰、足部的清潔。
　　4.防止上呼吸道感染　注意室內通風、保持室內空氣新鮮，注意保暖；囑病人避免接觸上呼吸道感染人員。
　　5.積極處理皮膚損傷及感染　一旦發現損傷及感染，應積極清創、消毒、包扎，應用抗感染藥物，必要時請專科醫生處理。
　　（二）足部護理
　　1.囑病人定期檢查足部皮膚　出現雞眼、裂縫、水皰、潰瘍、趾甲異常時勿自行處理，應請醫生處理。
　　2.促進足部血液循環　按摩足部、注意保暖、適當運動、臨睡前溫水泡足，使用熱水袋水溫不宜超過50℃。
　　3.選擇合適的鞋襪　穿干凈、合腳、舒適的鞋襪，注意不穿緊身褲、吊帶襪以免影響下肢血液循環。
　　4.禁煙　尼古丁刺激血管收縮，加重肢體末端缺血。
　　（三）藥物護理
　　1.口服降糖藥
　　（1）胰島素促泌劑應在飯前半小時口服。用藥劑量過大、進食少、活動量大、老年人易發生低血糖反應；較少見的變態反應有皮疹、粒細胞減少等。
　　（2）雙胍類藥物進餐時或餐后服，苯乙雙胍胃腸反應較大，可引起酮尿、高乳酸血癥，禁用于肝腎功能不良、心、肺功能不全、低氧血癥等。用藥過程中監測尿酮體及肝功能。二甲雙胍有輕度胃腸反應，少數病人有腹瀉、肝功能損害，停藥可恢復。
　　（3）葡萄糖苷酶抑制劑應與第一口飯同時嚼服，副作用有腹脹、腹痛、腹瀉。
　　（4）噻唑烷二酮類（格列酮類）主要不良反應為水腫，有心衰傾向或肝病者慎用。
　　2.胰島素
　　（1）副作用：
　　①低血糖反應：最常發生，危險性也較大。主要與用量過大、進食過少或運動過多有關。②過敏反應：局部注射部位可發生紅腫、痛癢、皮疹；全身反應包括皮疹、血管神經性
　　水腫，甚至發生過敏性休克。
　　③注射部位脂肪萎縮。
　　（2）注意事項：①劑量應準確：胰島素劑型不一，特別注意每毫升的含量，以免發生劑量不準；②注射時間：一般中長效胰島素與進餐關系可不嚴格，但速效制劑必須強調在進餐前半小時注射；③注射部位的選擇與輪換：常用部位有臀大肌、上臂外側、腹部、股外側，將每個部位分為15個注射點，每天3次，可用5天，1周內同一部位不應注射兩次；④胰島素保存：5℃冰箱保存（長效及中效可保存3年，普通RI保存3個月）禁止冷凍；為防止注射部位脂肪萎縮，使用前1小時自冰箱取出恢復至室溫；⑤混合注射胰島素時，先抽普通胰島素，再抽中長效胰島素。
　　（四）酮癥酸中毒的護理
　　1.病情觀察
　　①監測生命體征及神志變化，尤其注意血壓、體溫及呼吸的形態、氣味；
　　②尿量的變化，記錄出入量；
　　⑧監測血、尿糖，血、尿酮體，電解質，腎功能及血氣分析。
　　2.遵醫囑補液，給予胰島素，糾正水電解質及酸堿平衡紊亂。
　　3.昏迷護理　對于昏迷者應加強口腔、皮膚護理，保持呼吸道通暢，預防呼吸系統、泌尿系統感染，防止血栓性靜脈炎及肌肉萎縮，防止病人墜床受傷等。