第二節　急性腦疝

　　顱腔內某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區向低壓區移位，部分腦組織被擠入顱內生理空間或裂隙，產生相應的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。腦疝是顱內壓增高的危象和引起死亡的主要原因。
　　（一）解剖概要
　　顱腔被小腦幕分成幕上腔和幕下腔。幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔，分別容納左右大腦半球。中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其外側與大腦顳葉的鉤回、海馬回相鄰。動眼神經從中腦腹側的大腦腳內側發出，通過小腦幕切跡走行在海綿竇的外側壁直至眶上裂。幕下腔容納腦橋、延髓和小腦。顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔，延髓下端通過此孔與脊髓相連，小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對。
　　（二）病因與分類
　　顱內占位性病變發展到嚴重程度均可導致顱內各分腔壓力不均而引起腦疝。常見的原因有顱內血腫、顱內膿腫、顱內腫瘤、顱內寄生蟲病及各種肉芽腫性病變等。
　　根據移位的腦組織及其通過的硬腦膜間隙和孔道，腦疝可分為小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。小腦幕上方的顳葉溝回、海馬回通過小腦幕切跡向幕下移位，稱小腦幕切跡疝（又稱顳葉溝回疝），因疝入的腦組織壓迫中腦的大腦腳，并牽拉動眼神經引起錐體束征和瞳孔變化。由小腦扁桃體經枕骨大孔向椎管內移位，稱枕骨大孔疝（又稱小腦扁桃體疝）。
　　（三）臨床表現
　　1.小腦幕切跡疝 典型的臨床表現是在顱內壓增高的基礎上，出現進行性意識障礙，患側瞳孔最初有短暫的縮小，但多不易被發現，以后逐漸散大、直接或間接對光反射消失，并伴有患側上瞼下垂及眼球外斜。病變對側肢體癱瘓、肌張力增加、腱反射亢進、病理征陽性。如腦疝繼續發展，則出現深度昏迷，雙側眼球固定及瞳孔散大、對光反射消失，四肢全癱，去大腦強直，生命體征嚴重紊亂，最后呼吸、心跳停止而死亡。
　　2.枕骨大孔疝 臨床上缺乏特征性表現，容易被誤診，病人常有劇烈頭痛，以枕后部疼痛為甚，反復嘔吐，頸項強直或強迫體位，生命體征改變出現較早，意識障礙出現較晚。因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小。當延髓呼吸中樞受壓時，病人早期即可突發呼吸驟停而死亡。
　　（四）治療原則
　　當病人出現典型的腦疝癥狀，應立即靜脈快速輸入高滲脫水劑，爭取時間盡快手術，去除病因。若難以確診，或雖確診但無法切除者，選用腦脊液分流術、側腦室體外引流術，或病變側顳肌下減壓術等姑息性手術來降低顱內壓。
　　（五）急救護理
　　1.腦疝發生后應作緊急處理 保持呼吸道通暢，并吸氧，立即靜脈快速輸入甘露醇、地塞米松、呋塞米等，以暫時降低顱內壓；同時緊急做好術前檢查和術前準備，密切觀察生命體征、瞳孔的變化。對呼吸功能障礙者，立即氣管插管進行輔助呼吸。
　　2.病情觀察 觀察意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。意識反映了大腦皮質和腦干的功能狀態，評估意識障礙的程度、持續時間和演變過程，是分析病情進展的重要指標。急性顱內壓增高早期病人的生命體征常有“二慢一高”現象。瞳孔的觀察對判斷病變部位具有重要的意義，要注意兩側瞳孔的直徑，是否等大、等圓及對光反射靈敏度的變化，顱內壓增高病人出現病側瞳孔先小后大，對光反應遲鈍或消失，應警惕小腦幕切跡疝的發生。小腦幕切跡疝壓迫患側大腦腳，出現對側肢體癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性；但有時腦干被推向對側，使對側大腦腳受壓，造成腦疝同側肢體癱瘓，應結合瞳孔變化及有關資料進行綜合分析。
　　【例題】
　　1.成人顱內壓的正常值為
　　A.50～100mmH₂0
　　B.50～150mmH₂0
　　C.60～180mmH₂0
　　D.70～200mmH₂0
　　E.100～250mmH₂0

　　 [答疑編號500698140101]
　　『正確答案』D

　　2.顱內壓增高病人的呼吸為
　　A.深慢呼吸
　　B.深快呼吸
　　C.淺慢呼吸
　　D.淺快呼吸
　　E.吸氣時出現三凹癥

　　 [答疑編號500698140102]
　　『正確答案』A

　　3.為減輕腦水腫，顱內壓增高病人應采用的體位是
　　A.平臥位
　　B.去枕仰臥位
　　C.截石位
　　D.頭低足高位
　　E.頭高足低位

　　 [答疑編號500698140103]
　　『正確答案』E

　　4.下列關于顱內壓增高病人采取冬眠低溫療法說法正確的是
　　A.按醫囑靜脈滴注冬眠藥物同時物理降溫
　　B.降溫速度越快越好
　　C.體溫降至肛溫31～34℃較為理想
　　D.冬眠低溫療法時間一般為2周
　　E.停止治療時先停用冬眠藥物，再停物理降溫

　　 [答疑編號500698140104]
　　『正確答案』C

　　5.顱內壓增高出現急性腦疝的病人，首選的治療方法是
　　A.靜脈快速輸入地塞米松
　　B.靜脈快速輸入20%甘露醇
　　C.腦脊液分流術
　　D.側腦室體外引流術
　　E.病變側顳肌下減壓術

　　 [答疑編號500698140105]
　　『正確答案』B

　　（以下備選答案為共用選項）
　　A.血壓升高，脈搏慢而有力，呼吸深而慢
　　B.血壓下降，脈搏快而有力，呼吸淺而快
　　C.瞳孔忽大忽小
　　D.一側瞳孔先小后大
　　E.一側瞳孔進行性散大，對光反應遲鈍或消失
　　6.急性顱內壓增高的表現是

　　 [答疑編號500698140106]
　　『正確答案』A

　　7.小腦幕切跡疝的表現是

　　 [答疑編號500698140107]
　　『正確答案』D

　　8.枕骨大孔疝腦干缺氧的表現是

　　 [答疑編號500698140108]
　　『正確答案』C