答案部分
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一、A1
1、
【正確答案】：B
【答案解析】：根據(jù)本病例特點(diǎn)，提示病人可能有脊柱病變。腫物穿刺抽出的灰白色膿液可能是結(jié)核病特有的寒性膿腫。該膿腫是病灶處積聚的膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)，由于缺乏紅、熱等急性炎癥反應(yīng)，被稱為“寒性膿腫”。膿液匯積在椎體旁將骨膜掀起，形成椎旁膿腫，膿腫可沿骨膜下向周圍蔓延，還可向后方進(jìn)入椎管內(nèi)，壓迫脊髓和神經(jīng)根。椎旁膿腫積聚，壓力增高至一定程度會(huì)穿破骨膜，沿肌筋膜間隙向下方流動(dòng)，在遠(yuǎn)離病灶的部位形成流注膿腫。
2、
【正確答案】：C
【答案解析】：托馬斯征可檢查髖關(guān)節(jié)有無(wú)屈曲畸形，方法是病人仰臥，檢查者將病人健側(cè)髖膝屈曲，使膝部盡量貼近前胸，此時(shí)患側(cè)下肢不能伸直者為陽(yáng)性，髖關(guān)節(jié)結(jié)核病人此試驗(yàn)陽(yáng)性。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液時(shí)可有浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，膝關(guān)節(jié)結(jié)核病人此試驗(yàn)可能為陽(yáng)性。腰椎結(jié)核病人常雙手撐腰，上身后傾，拾物時(shí)以挺腰姿勢(shì)下蹲，稱為拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。“4”字試驗(yàn)可檢查髖部的屈曲、外展、外旋運(yùn)動(dòng)，方法是病人仰臥，患肢外踝搭在對(duì)側(cè)髕骨上，檢查者下壓病人患側(cè)膝部，因疼痛而膝部不能接觸床面者為陽(yáng)性，髖關(guān)節(jié)結(jié)核病人此試驗(yàn)陽(yáng)性。腰椎間盤突出癥病人神經(jīng)根受壓或粘連使活動(dòng)度減少或消失，當(dāng)病人仰臥，被動(dòng)直腿抬高患肢時(shí)，抬高在60°以內(nèi)即蹦現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。
3、
【正確答案】：D
【答案解析】：約90％的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道或淋巴結(jié)結(jié)核，致病菌為結(jié)核桿菌。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中以脊柱結(jié)核為最多見(jiàn)，其次是膝、髖、肘等關(guān)節(jié)結(jié)核。活動(dòng)期可有結(jié)核病的低熱、盜汗、消瘦、貧血等全身中毒癥狀。局部疼痛，關(guān)節(jié)腫脹畸形功能障礙、寒性膿腫及竇道形成。病灶處積聚的膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)，由于缺乏紅、熱等急性炎癥反應(yīng)，被稱為“寒性膿腫”。手術(shù)后仍然需要繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物3～6個(gè)月。
4、
【正確答案】：C
【答案解析】：關(guān)節(jié)腔灌洗適應(yīng)于表淺的大關(guān)節(jié)。方法為在關(guān)節(jié)上選擇兩個(gè)穿刺點(diǎn)，分別置入滴注管和引流管進(jìn)行灌洗。輸液瓶應(yīng)高出床面60～70cm，引流瓶應(yīng)低于患肢50cm，以防引流液逆流。每日經(jīng)滴注管滴人含抗生素的溶液2000～3000ml，術(shù)后12～24小時(shí)內(nèi)快速滴入，以后減慢至50～60滴／分，逐漸減量，直至引流液澄清，細(xì)菌培養(yǎng)陰性為止。在停止滴注后再繼續(xù)引流幾日，無(wú)引流液后拔管停止引流。
5、
【正確答案】：B
【答案解析】：由于關(guān)節(jié)腔積液，膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎病人體檢時(shí)最可能被發(fā)現(xiàn)有浮臏試驗(yàn)陽(yáng)性。拾物試驗(yàn)陽(yáng)性常見(jiàn)于腰椎結(jié)核病人。“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性和托馬斯試驗(yàn)陽(yáng)性常見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)結(jié)核病人。直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性常見(jiàn)于腰椎間盤突出癥病人。
6、
【正確答案】：D
【答案解析】：慢性骨髓炎病人一般都貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良。在病變靜止期多無(wú)明顯改變，可見(jiàn)患肢增粗、畸形、竇道周圍皮膚色素沉著、瘢痕及竇道。在急性發(fā)作期，患肢紅腫疼痛、壓痛明顯，已經(jīng)暫時(shí)閉合的竇道破潰，流出臭味膿液或小死骨片，同時(shí)伴有全身感染中毒表現(xiàn)。因此D為正確答案，其他選項(xiàng)均為急性骨髓炎表現(xiàn)。
7、
【正確答案】：E
【答案解析】：急性化膿性骨髓炎病人發(fā)病早期可有白細(xì)胞增多，血細(xì)菌培養(yǎng)可能陽(yáng)性。取血要在寒戰(zhàn)高熱時(shí)，應(yīng)用抗生素之前最好。早期局部膿腫分層穿刺，若抽出膿性混濁液可確診，有早期診斷意義。X線片無(wú)早期診斷價(jià)值，2～3周后可見(jiàn)骨破壞表現(xiàn)和骨膜反應(yīng)。CT和放射性核素骨顯像有助于診斷。
8、
【正確答案】：B
【答案解析】：急性骨髓炎病人常為10歲以下兒童，病變多發(fā)生在長(zhǎng)骨干骺端。由于起病急，病人多有寒戰(zhàn)高熱，患肢有持續(xù)性疼痛和壓痛。術(shù)后閉式灌洗引流時(shí)，前12～24小時(shí)內(nèi)應(yīng)快速滴人，以后減慢至50～60滴／分，逐漸減量，直至引流液澄清。
二、A3/A4
1、

<1>、
【正確答案】：A
【答案解析】：由于患兒右髖部疼痛不適，說(shuō)明病變?cè)隗y關(guān)節(jié)。由于病人有午后低熱、盜汗和消瘦，提示患兒可能患有骨結(jié)核。
<2>、
【正確答案】：A
【答案解析】：骨結(jié)核的全身治療包括充分休息，給予高營(yíng)養(yǎng)食物和服用抗結(jié)核藥物，但大劑量抗生素并不適用于抗結(jié)核治療。單純滑膜結(jié)核行關(guān)節(jié)腔穿刺注入抗結(jié)核藥物，皮牽引及髖人字石膏固定。單純骨結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核者應(yīng)及早進(jìn)行病灶清除術(shù)。治療期間要防止跌倒，以免發(fā)生病理性骨折。做好患兒心理護(hù)理。