江蘇省衛生廳行政許可
申請表
申請項目
申 請 人
申請日期
江蘇省衛生廳制
填 表 說 明
一、本表用于申請首次護士執業注冊或者重新申請護士執業注冊。
二、填寫此表前，請認真閱讀有關法律、法規及申報受理的規定。
三、本申請表的內容應當準確完整，不得涂改，否則無效。所附材料均使用A4規格紙打印（建議中文用宋體小4號字，英文用12號字）或復印；用鋼筆或者簽字筆填寫，字跡清晰。
四、本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關醫療衛生機構填寫，第7項由注冊機關填寫。
五、表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。
六、申請人學歷，填寫護理或者助產專業最高學歷。
七、申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
八、申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。
九、申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。
十、使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
十一、申請人所在單位應當在申請表及相應的材料逐頁加蓋單位公章，并按規定的順序排列，裝訂成冊。
十二、申請人填寫完畢，將申請表和所附材料送交江蘇省衛生廳行政許可受理服務中心。
護士執業注冊申請審核表
填報日期： 年 月 日
1．申請人情況
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姓 名
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性 別
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民 族
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出生日期
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年 月 日
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國 籍
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身份證號
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通過護士執業資格考試時間
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年
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考試成績
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畢業學校
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所學專業
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學 位
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學 歷
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畢業時間
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年 月 日
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學 制
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健康狀況
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專業學習經歷
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2．擬聘用申請人的工作單位情況
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工作單位名稱
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單位登記號
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行政區劃
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省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣（區）
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郵政編碼
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單位電話
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3．是否首次注冊
是□ 否□
4．如果不是首次注冊，請填寫申請人工作詳情
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現技術職稱
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現工作科室
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職務
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工作類別
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參加工作時間
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年 月 日
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工作經歷
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5．申請人簽名
6．擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）
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工作單位意見：
同意□ 不同意□
單位法定代表（授權者）簽字
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單位蓋章
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填寫日期 年 月 日
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7．注冊機關意見（由注冊機關填寫）
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準予注冊□ 護士執業證書編號：
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不準予注冊□ 不準予注冊理由：
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注冊機關蓋章
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填寫日期 年 月 日
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湘公網安備 43012102000043號