護士執業注冊申請審核表
填報日期： 年 月 日
1．申請人情況
|
|
姓 名
|
|
性 別
|
|
民 族
|
|
|||||
|
出生日期
|
年 月 日
|
國 籍
|
|
||||||||
|
身份證號
|
|
||||||||||
|
通過護士執業資格考試時間
|
年
|
考試成績
|
|
||||||||
|
畢業學校
|
|
||||||||||
|
所學專業
|
|
學 位
|
|
學 歷
|
|
||||||
|
畢業時間
|
年 月 日
|
學 制
|
|
健康狀況
|
|
||||||
|
專業學習經歷
|
|||||||||||
2．擬聘用申請人的工作單位情況
|
工作單位名稱
|
|
||
|
單位登記號
|
|
||
|
行政區劃
|
省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣（區）
|
||
|
郵政編碼
|
|
單位電話
|
|
3．是否首次注冊 是□ 否□
4．如果不是首次注冊，請填寫申請人工作詳情
|
現技術職稱
|
|
現工作科室
|
|
|
職務
|
|
工作類別
|
|
|
參加工作時間
|
年 月 日
|
||
|
工作經歷
|
|||
5．申請人簽名
6．擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）
|
工作單位意見：
同意□ 不同意□
單位法定代表（授權者）簽字
|
單位蓋章
|
|
填寫日期 年 月 日
|
|
7．注冊機關意見（由注冊機關填寫）
|
準予注冊□ 護士執業證書編號：
|
|
不準予注冊□ 不準予注冊理由：
|
|
注冊機關蓋章
|
|
填寫日期 年 月 日
|
湘公網安備 43012102000043號