艾滋病西醫治療方法

　　目前在全世界范圍內仍缺乏根治HIV感染的有效藥物。為著患者生命著想，醫學界積極尋找各種可行手段。現階段的治療目標是：最大限度和持久的降低病毒載量 ;獲得免疫功能重建和維持免疫功能;提高生活質量 ;降低HIV相關的發病率和死亡率。

　　本病的治療強調綜合治療，包括：一般治療、抗病毒治療、恢復或改善免疫功能的治療及機會性感染和惡性腫瘤的治療。

　　1.一般治療 根據獲得性免疫缺陷綜合征的傳播特點，一般的接觸是不會傳染獲得性免疫缺陷綜合征的。因此，對HIV感染者或獲得性免疫缺陷綜合征患者均無須隔離治療。對無癥狀HIV感染者，可保持正常的工作和生活。但應進行病原治療，并密切監測病情的變化。對獲得性免疫缺陷綜合征前期或獲得性免疫缺陷綜合征患者，應根據病情臥床休息，給予高熱量、多維生素飲食。不能進食者，應靜脈輸液補充營養。加強支持療法，包括輸血及營養支持療法，維持水及電解質平衡。

　　2.抗病毒治療 抗病毒治療是獲得性免疫缺陷綜合征治療的關鍵。隨著HIV蛋白酶抑制劑的出現，乃出現高效抗反轉錄病毒聯合療法(highly active anti-retroviral therapy，HAART)的應用，大大提高了抗HIV的療效，顯著改善了獲得性免疫缺陷綜合征患者的生活質量和預后，使獲得性免疫缺陷綜合征的治療前進了一大步。

　　(1)主要的抗病毒藥物：目前已獲批準進入市場的抗HIV的抗病毒藥物已有16種，主要有三大類：核苷類反轉錄酶抑制劑、非核苷類反轉錄酶抑制劑和蛋白酶抑制劑。下面就常用的品種作簡要介紹。

　　①核苷類反轉錄酶抑制劑(nucleoside reverse transcriptase inhibitors，NRTIs)：此類藥物能選擇性與HIV反轉錄酶結合，并摻入延長的DNA鏈中，使DNA鏈延長中止，從而抑制HIV的復制和轉錄。此類藥物包括：

　　A.齊多夫定(zidovudine，ZDV，AZT)：與其他抗-逆轉錄病毒藥物聯合使用。在體外對逆轉病毒包括人免疫缺陷病毒(HIV)具有高度活性。在受病毒感染的細胞內被細胞胸苷激酶磷酸化為三磷酸齊多夫定，后者能選擇性抑制HIV逆轉酶，導致HIV鏈合成終止從而阻止HIV復制。常用劑量200mg，3次/d，或300mg，2次/d。主要不良反應是骨髓抑制，引起貧血或粒細胞減少。其他副作用有肌炎、頭痛、惡心、嘔吐等。此藥已有國產。

　　B. 二脫氧胞苷(雙脫氧胞苷,ddc)：0.75mg，3次/d。主要用于不能耐受 AZT治療的艾滋病及艾滋相關綜合征( ARC)患者，經本品治療后，可降低血清 P24抗原水平并使CD4+ T細胞增高。與 AZT合用對 HIV有相加或協同作用，并可阻止耐藥病毒株的出現及減少毒性反應。適用于成人和兒童的艾滋病和艾滋病相關綜合征。主要副作用有周圍神經炎及胃炎等，但無骨髓抑制作用。目前較少應用。

　　C. 地丹諾辛(雙脫氧肌苷,ddi)：200mg，2次/d。體重60kg以下者，125mg，2次/d。主要副作用有周圍神經炎及胰腺炎等，可有惡心、腹瀉等消化道癥狀，也無骨髓抑制作用。國內有散劑生產。

　　D.司坦夫定(stavudine，D4T)：司他夫定是胸苷核苷類似物，可抑制HIV病毒在人體細胞內的復制。司他夫定通過細胞激酶磷酸化，形成司他夫定的三磷酸鹽而發揮抗病毒活性。 30～40mg，2次/d。不良反應較少，部分患者可有周圍神經炎。有國產。

　　E.拉米夫定(lamivudine，3TC)：拉米夫定三磷酸鹽不干擾正常細胞脫氧核苷的代謝，它對哺乳動物DNA聚合酶α和β的抑制作用微弱，對哺乳動物細胞DNA含量幾乎無影響。拉米夫定對線粒體的結構、DNA含量及功能無明顯的毒性。150mg/d，2次/d。該藥耐受性好，無明顯不良反應。國內有供應。

　　F.阿巴卡韋(abacavir，ABC)：治療人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的成人，禁用于晚期腎病、肝損害患者 ;中性粒細胞數<0.75 x 109/L，或血紅蛋白<7.5 g/dL的病人。成人300mg，2次/d。

　　G. 齊多夫定/拉米夫定(雙肽芝)：為ZDV與3 TC的合劑，每片含ZDV300mg，3TC 150mg，1片/次，2次/d。

　　H.三協唯(trizivir)：為ZDV，3TC與abc的合劑。不良反應有：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、頭痛、皮疹、發熱、不適、疲勞、中性粒細胞和白細胞減少。

　　②非核苷類反轉錄酶抑制劑(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors，NNRTIs)：是一類強力抗HIV藥物，能在納摩濃度下抑制HIV的復制。此類藥物能選擇性作用于HIV反轉錄酶的某個位點，使其失去活性或活性下降，從而抑制HIV復制。但此類藥物易產生耐藥株。主要制劑有以下幾種：

　　A.奈韋拉平(nevirapine)：維樂命(奈韋拉平片)與其它抗逆轉錄病毒藥物合用治療HIV-1感染。對于分娩時未使用抗逆轉錄病毒治療的孕婦，單用本藥即可預防HIV-1的母嬰傳播。200mg/d，連用14天;以后200mg，2次/d。副作用可見皮疹、肝功能損害等。目前有國產藥。

　　B. 洛韋胺(羅韋拉得)：300mg/d。副作用有惡心、嘔吐、頭痛、乏力等。

　　C.地拉韋定(delavirdine)：400mg，2次/d。副作用可見皮疹、頭痛等。

　　D.依法韋倫(efavirenz)：600mg/d。副作用有惡心、嘔吐等。

　　③蛋白酶抑制劑(protease inhibitor，PI)：HIV-1蛋白酶是一個對稱的二聚體，在該酶的催化下，HIV有兩種蛋白前體裂解為成熟蛋白，所以此酶對病毒的復制非常重要。蛋白酶抑制劑能通過抑制蛋白酶即阻斷HIV復制和成熟過程中所必需的蛋白質合成，從而抑制HIV的復制。此類制劑包括：

　　A.沙奎那韋(saquinavir)：高效高選擇性的HIV蛋白酶抑制劑。本品作用于HIV繁殖的后期，本品與HIV蛋白酶的激活點結合，使之失去結合和水解斷裂多肽的功能。 本品抑制HIV蛋白酶與其它抗HIV病毒藥如疊氮胸苷，抑制HIV逆轉錄酶的作用靶酶系不同，無交叉耐藥病毒產生。 600mg，2次/d或3次/d。副作用可有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，亦可見頭痛，轉氨酶升高等。

　　B.茚地那韋(indinavir)：(HIV蛋白酶抑制劑，和其他抗逆轉錄病毒藥物聯合使用。800mg，3次/d。副作用有惡心、嘔吐、頭痛、乏力、眩暈、皮疹等，并可致非結合膽紅素升高、血小板減少、腎結石、血糖升高及脂肪重新分布等，為防止腎結石形成，服藥時應鼓勵患者多飲水。此藥國內有供應。

　　C.奈非那韋(nelfinavir)：750mg，3次/d。副作用有腹瀉、高血糖等。

　　D.利托那韋(ritonavir)：HIV-1和HIV-2天冬氨酸蛋白酶的口服有效抑制劑，阻斷該酶促使產生形態學上成熟HIV顆粒所需的聚蛋白，使HIV顆粒因而保持在未成熟的狀態，從而減慢HIV在細胞中的蔓延，以防止新一輪感染的發生和延遲疾病的發展。本品對齊多夫定敏感的和齊多夫定與沙喹那韋耐藥的HIV株一般均有效。300～600mg，2次/d。副作用有惡心、嘔吐、腹瀉、乏力、感覺異常、肝功能不良、甘油三酯升高、尿酸增加、血糖升高等。

　　缺點：上述三類藥物多數都有不良反應，單用很難有效抑制病毒的復制，且易產生耐藥。因此，強調聯合用藥。聯合用藥的方案很多，目前多以一種蛋白酶抑制劑加兩種NRTI制劑，或兩種蛋白酶抑制劑加一兩種NRTI制劑，常見的聯合方案有：沙奎那韋 ZDV 3TC;或奈非那韋 D4T ddi;或茚地那韋 ZDV ddi;或利托那韋 ZDV ddc;或沙奎那韋 利托那韋 D4T 3TC。使用這些聯合方案治療，能同時抑制HIV復制過程的多個環節，可高效抑制HIV復制，最大限度降低耐藥性，提高患者生活質量和存活率，顯著降低母嬰垂直傳播的危險性等。

　　關于抗病毒治療的時機 HAART聯合方案應用所取得的療效，重新喚起人們戰勝獲得性免疫缺陷綜合征的信心。一度使許多醫師認為越早治療，效果越好。但是隨著應用時間的延長，人們發現盡管聯合治療能夠抑制血液中的病毒載量到測不到的水平，但是要清除淋巴細胞、巨噬細胞和神經組織內藏匿的病毒并不容易，可能要治療幾十年甚至終身服藥。然而，服藥期間，除了消化道反應和骨髓抑制等常見副作用以外，這些藥物引起的其他嚴重的毒副作用，患者的依從性、順應性比較差，加以HIV的抗藥性越來越大，抗藥性毒株的傳播越來越嚴重等等，迫使醫師慎重考慮治療時機。

　　目前主張：①已發展至獲得性免疫缺陷綜合征期者，無論CD4及病毒載量的值高低如何，都應進行治療;②無癥狀者的CD4<200×106/L，雖然病毒載量測不出也應治療;③CD4細胞>200×106/L，但<350×106/L，病毒載量不高，患者無癥狀，此時的治療仍有爭論;④無癥狀者的CD4>350×106/L，病毒載量>55000拷貝數，目前大多主張治療;⑤無癥狀者的CD4>350×106/L，病毒載量<55000拷貝數，現大多主張繼續監控CD4量;⑥間斷治療。認為利用服藥間歇期反彈的病毒刺激機體的免疫反應，使之保持高水平的應答，可發揮抗病毒藥和免疫反應兩方面抗病毒作用;同時，可減少用藥量、降低治療費用和抗藥性。但也有不同意見。對此，仍有待于進一步探索㈩;⑦簡單化療法，包括延長服藥時間，以及減少藥物劑量和種類，以提高藥物的依順性和患者的耐受性。　　(2)新的抗病毒藥物：除上述三類藥物以外，目前有些針對新的作用靶點的藥物正在研究中：

　　①整合酶抑制劑：阻斷病毒DNA整合進入宿主細胞染色體。Merck公司研究的一種整合酶抑制劑，能阻斷HIV基因整合進入宿主淋巴細胞染色體，與現有的藥物沒有交叉抗藥性，動物實驗顯示用藥后CD4細胞計數有所上升，病毒載量顯著下降，對抗藥性病毒有抑制作用，而且沒有明顯的毒副作用。

　　②輔助受體阻斷劑：Schering Plough公司研發了兩種CCR5的拮抗劑，體外實驗顯示能夠封閉CCR5輔助受體。Progeris制藥公司研制的兩種輔助受體抑制劑，都能夠顯著降低病毒載量。

　　③封閉病毒蛋白gp120或gp41阻斷HIV與靶細胞的結合和病毒包膜與靶細胞膜融合。Trimeris Inc公司研制的病毒融合抑制劑，能夠封閉病毒gp41蛋白，阻斷病毒與細胞膜的融合。這種藥物對野毒株和抗藥性毒株均有抑制作用。可作用于CCR5嗜性和CXCR4嗜性的病毒株。

　　(3)其他抗病毒藥物：如膦甲酸鈉、干擾素α及阿昔洛韋等均未能證實有長期抑制HIV的復制作用。

　　3.免疫調節治療 主要是應用免疫增強劑，希望能部分恢復患者的免疫功能。常用的有下列幾種。

　　(1)胸腺素(thymosin)：細胞免疫增強劑，適用于免疫缺陷及免疫功能失調所致的病毒性及腫瘤性疾病。副作用少而輕，偶見一過性頭暈、胸悶等可自行消退。10～20mg/次，肌內或皮下注射，隔日1次。

　　(2)香菇多糖(lentinan)：能興奮體液及細胞免疫，具有廣泛的藥理活性。無明顯毒副作用。3～5片/次，2次/d，3個月一療程，并同時服用一般劑量的維生素類藥物。

　　(3) 阿地白介素(IL-2)：能增強T淋巴細胞及自然殺傷細胞(NK)的活性，及抑制病毒DNA聚合酶活性的作用，具有興奮細胞免疫和抗病毒作用。副作用有發熱、寒戰、厭食及疲勞感。15mg/d加入10%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，3～4周為一療程。

　　過去認為應用免疫興奮劑，可增強HIV感染者的免疫功能。但目前有人認為T細胞的激活能觸發細胞內HIV的復制。因而應用與否尚無定論。

　　4.機會性感染及腫瘤的治療 及時診斷機會性感染及腫瘤，盡早給予有效的治療，可明顯改善預后，延長患者的生命。

　　(1)卡氏肺孢菌肺炎：可用噴他脒(pentamidine)，本品抑制DNA及RNA合成，同時抑制氧化磷酸化過程，從而使病原體不能生存，對卡氏肺孢菌有直接殺滅作用。副作用有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭痛、胸痛以及局部反應等。4mg/(kg·d)，靜脈滴注或肌內注射，2周為一療程。或甲氧芐啶(TMP)15mg/(kg·d)，加磺胺甲噁唑75mg/(kg·d)，分次口服或靜脈注射，2～3周為一療程。或乙胺嘧啶(pyrimethamine)25mg/d口服，加磺胺嘧啶4g/d，同時服堿性藥物，連服1個月為一療程。有效者于2～4天內體溫下降，X線表現亦隨之改善。對已患過卡氏肺孢菌肺炎的患者，應進行第二階段抗蟲預防。噴他脒氣霧劑300mg，1次/月，噴霧由呼吸道吸入。最近發現氨苯砜(DDS)有很強的抗卡氏肺胞菌作用，與甲氧芐啶(TMP)聯合應用，可提高療效。氨苯砜(DDS) 100mg/d 甲氧芐啶(TMP) 20mg/(kg·d)，分4次口服，2～3周為一療程，療效與復方磺胺甲噁唑相似。

　　(2)巨細胞病毒感染：治療及預防復發或復燃，目前推薦更昔洛韋(ganciclovir)或膦甲酸鈉，也可用阿糖腺苷(vidarabine)。

　　(3)隱球菌、假絲酵母菌(念珠菌)及皮膚癬菌感染：治療及預防復發或復燃，可用酮康唑(ketoconazole)。本品具有抗白假絲酵母菌、類球孢子菌及皮膚癬菌等細菌的活性作用，能治療淺部及深部真菌感染。偶有輕微惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、瘙癢、頭痛等，但有肝臟毒性作用，應予注意。200mg/d，飯前服用。也可用氟康唑(fluconazole)等其他抗真菌藥。如隱球菌腦膜炎，首選兩性霉素B。本品口服不易吸收，須靜脈滴注。小劑量(0.1mg/kg)開始，以后每次增加5～10mg，達30～40mg/d后維持，療程3個月。

　　(4)隱孢子蟲感染：治療及預防復發或復燃，可用復方磺胺甲噁唑(sulfamethoxazole compound，SMZ-TMP)，本品能抑制核酸合成，從而抑制細菌的繁殖。不良反應主要是腎損害、過敏反應及對造血系統的損害等。0.5g～1.0g/次，2次/d。或乙胺嘧啶，本藥能抑制核酸合成，使隱孢子蟲的繁殖受到抑制。優點是毒性較ZDV低，大劑量時可能引起造血功能障礙及消化道癥狀，停藥后可恢復。本品口服吸收良好，50mg～100mg/次，2次/周。

　　(5)鳥分枝桿菌感染：可用克林霉素(500mg，3次/d)、阿奇霉素(500mg/d)、乙胺丁醇[15mg/(kg·d)]等，也可用異煙肼、利福平、鏈霉素等。

　　(6)弓形蟲感染：可用克林霉素，500mg，3 次/d或4次/d。副作用少見，偶有過敏反應發生。或乙胺嘧啶第1天口服75mg，以后25mg/d，連服1個月。或磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復方磺胺甲噁唑)1.0～1.5g/d，連服1～3個月。或螺旋霉素1g，3次/d或4次/d，10～14天為一療程。

　　(7)單純皰疹及帶狀皰疹感染：首選阿昔洛韋，亦可用阿糖腺苷或膦甲酸鈉等。

　　(8)卡波齊肉瘤：可用多柔比星(阿霉素)，本品能抑制DNA合成，對多種癌腫及惡性淋巴瘤有抑制作用。20～25mg/(m2·d)，用生理鹽水或50%葡萄糖注射液溶解后(濃度不應超過5mg/m1)靜脈注射，連續用3天，隔3周重復。可同時連用干擾素，效果較好。亦可應用其他抗腫瘤藥物，如長春新堿等。

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