資料與方法
一、一般資料
我科1992年2月至1998年10月收治的67例老年重型顱腦損傷患者，男41例，女26例，男女比為1.6∶1。年齡60～77歲，平均68.3歲。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）評分為3～8分。受傷至入院時間為1～39 h，平均13 h。本組術前合并心血管疾患者占49.2%（33/67），主要是高血壓和冠心病。
二、受傷情況
車禍傷45例，砸傷和打擊傷12例，墜落傷6例，跌傷4例。著力部位：枕部42例，額部15例，顳部3例，頂部3例，不詳4例。
三、臨床表現和診斷
67例中單側瞳孔散大12例，雙側瞳孔散大＜1 h 8例，1～2.5 h 6例，＞2.5 h 5例。通過臨床表現、神經系統檢查和CT掃描發現所有患者均有腦挫裂傷合并顱內血腫,血腫均位于幕上，血腫量30～130 ml，中線移位均大于7 mm。單發血腫55例，包括著力部位硬膜外血腫6例，硬膜下血腫9例，腦內血腫5例；對沖部位硬膜下血腫27例，腦內血腫8例。多發血腫12例，包括著力部位血腫5例（硬膜下合并腦內血腫3例，硬膜外合并硬膜下血腫2例），對沖部位血腫5例（硬膜下合并腦內血腫4例，多發腦內血腫1例），著力部位合并對沖部位硬膜下血腫2例。17例診斷為顱底骨折，15例診斷為原發性腦干傷,11例彌漫性腦腫脹。67例中術前低血壓10例，呼吸功能障礙13例，其中曾有呼吸停止5例。合并傷：肢體骨折16例，肋骨骨折11例，血氣胸4例，腰椎骨折3例，骨盆骨折2例，尿道損傷2例。
四、統計學處理
指標數據用X±s表示，顯著性水準α=0.05。
結 果
一、治療
67例均行手術治療，術后仍昏迷者48 h內行氣管切開術，常規亞低溫治療。治療方法：全身半導體降溫毯（北京康諾技術發展公司）加冬眠肌松合劑，10 h內將體溫降至亞低溫水平（肛溫33～35℃），并維持3～5 d，同時行呼吸機輔助呼吸。所有患者均行開顱血腫及腦挫裂傷清除，并根據術前、術后情況決定是否行骨瓣減壓術。23例術中放置光纖顱內壓探頭，術后用MODEL420型顱壓監護儀對其行連續顱內壓（ICP）監護（美國Camino公司）。連續監測并控制血糖、電解質和血氣等。
二、并發癥
肺部感染24例（35.8%），其中11例因此致死，消化道出血18例(26.9%)，泌尿系感染9例(13.4%)，心功能衰竭7例(10.4%)，其中4例因此致死，急性腎功能衰竭4例，肝功能損害3例，重度營養不良3例，褥瘡2例。
三、隨訪
術后3～6個月，67例中存活45例，占67.2%，根據格拉斯哥預后積分（Glasgow outcome scale，GOS），恢復良好20例，中殘14例，重殘11例，死亡22例。術前雙側瞳孔散大19例，其中雙側瞳孔散大超過2.5 h的5例患者均死亡，1～2.5 h的6例患者死亡5例，小于1 h的8例患者死亡4例。67例患者中，45例存活患者受傷至手術時間平均為8.1 h，而22例死亡患者受傷至手術時間平均為15.4 h（P＜0.05）。
討 論
近年來，我們對顱腦損傷分子生物學基礎的研究不斷深入，對老年重型顱腦損傷患者的圍手術期治療方法逐步完善，使GCS評分為3～8分的老年重型顱腦損傷患者的預后明顯改善，手術存活率達67.2%，其中超過半數（34/67）患者預后良好或具有獨立生活能力。通過對以上老年重型顱腦損傷患者的圍手術期救治，我們認為有以下幾方面的經驗可供借鑒：
1.心血管功能特點：老年人重型顱腦損傷后表現較復雜，因各器官多有退行性改變，代償能力差，心血管系統的生理改變主要是動脈粥樣硬化、血管彈性減低、血流分布改變，導致動脈血管內腔狹窄、血栓形成，甚至器官（心、腦）缺血性梗死。心血管系統的變化使手術中失血代償機能減退，組織灌注減退。圍手術期不恰當使用脫水劑可造成急性血容量降低，甚至發生休克，一旦休克，代償更為困難，術后容易誘發心功能衰竭，治療過程中應注意心血管系統疾病的防治。
2.臨床表現特點：老年人骨質脆弱，易發生顱底骨折；腦血管硬化，易損傷出血，且出血后難以自行停止；腦組織萎縮，易形成大血腫。老年重型顱腦損傷患者合并傷多見，應盡可能做到全面合理診斷治療。心、肺并發癥是影響預后的重要因素，老年患者術后一旦發生并發癥，患者病情變化很快，應盡量預防術后并發癥的發生。
3.院前急救：對于有呼吸與循環障礙的危重患者，應及早行氣管內插管，輔助呼吸，輸液擴容，穩定血壓至正常水平，避免早期低血壓、低血氧與高碳酸血癥造成腦損害。本組術前低血壓患者10例，死亡9例，說明低血壓直接影響預后。建立有效的急救體系可以使腦外傷病死率和病殘率下降〔3，4〕。
4.手術指征：我們認為有顱內血腫與腦挫裂傷，中線移位大于7 mm,幕上血腫大于30 ml,可作為老年重型顱腦損傷患者手術指征。本組患者均符合以上情況，但應綜合考慮術前身體狀況和雙側瞳孔散大的時間。本組雙側瞳孔散大超過2.5 h患者均死亡，說明此類患者預后不佳，這與文獻報道雙側瞳孔散大超過3 h呼吸與循環功能不可恢復的動物實驗結果〔5〕相接近。45例存活患者受傷至手術平均時間明顯短于22例死亡患者，充分說明受傷至治療的時間長短明顯影響預后，應該盡可能縮短確診至治療的時間，減少繼發性腦損傷是提高生存率的關鍵。
5.骨瓣減壓指征：(1)術前腦疝患者；(2)術前雖無腦疝，但清除挫傷、壞死腦組織后仍有輕度腦膨隆，腦搏動不佳者；(3)術前有嚴重的蛛網膜下腔出血，估計術后會發生較嚴重的腦血管痙攣者。采用標準外傷大骨瓣開顱術，手術切口開始于顴弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發際下，暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇2～3 cm，徹底清除血腫和挫傷壞死組織。大骨瓣減壓術有利于降低繼發性血腫和（或）腦水腫所致腦疝的發生率，亦可減少血腫清除急性減壓后腦組織缺血再灌注所致的腦膨出。
6.防治腦水腫和腦血管痙攣：腦損傷后的繼發性病理過程中，腦缺血、缺氧是導致各種繼發性病理情況的基礎。對腦水腫防治不應單純采用脫水治療，還需要早期防治腦血管痙攣，改善腦血流。本組對術前有較嚴重的蛛網膜下腔出血者，除常規使用甘露醇脫水外，在術后1周常規使用尼莫地平（尼莫通）24 h維持。尼莫地平與甘露醇聯合應用，對腦水腫和腦血管痙攣都有較好的效果，屬于病因治療〔6，7〕。
7.ICP監護：連續動態ICP監護有助于及早發現遲發性顱內血腫，避免為控制ICP而過度脫水的治療方法，并有助于判斷預后。ICP＞20 mm Hg應行脫水治療，ICP＞35 mm Hg應高度懷疑遲發性顱內血腫〔8，9〕。本組術后ICP監護過程中發現2例患者ICP持續＞35 mm Hg，達40 mm Hg，及時行CT檢查發現遲發性顱內血腫而再次手術，挽救了生命。ICP＞20 mm Hg者行脫水治療應避免過度脫水。
8.亞低溫治療：亞低溫治療能降低腦細胞耗氧量，減少乳酸堆積，保護血腦屏障，減輕腦水腫，抑制內源性有害物質的產生和神經細胞鈣離子內流，阻斷鈣超載，促進腦細胞結構和功能修復〔10〕。本組術后仍昏迷患者皆行亞低溫治療，效果滿意。
9.術后低氧血癥和低血壓的防治：低血壓和低氧血癥能加重繼發性腦損傷。為防止術后低氧血癥，本組患者術后48 h內如意識無明顯改善皆行氣管切開術，充分供氧，必要時呼吸機輔助呼吸，并針對病因有效地控制術后低血壓的發生。
10.營養問題:近年來，營養問題在老年重型顱腦損傷患者的治療中越來越受到重視,術后必須給予全身支持治療，以脂肪乳液、氨基酸、葡萄糖為基本營養液，改善氮平衡，提高機體抵抗力。
11.高壓氧:病情穩定后盡早使用，可能有助恢復。
老年重型顱腦損傷患者的死亡率往往超過50%，本組死亡率為32.8%，說明通過圍手術期的綜合治療可改善患者的預后，但如何進一步降低死亡率、提高療效，還需在基礎和臨床方面進行更深入的研究。
1、2011年外科主治醫師考試成績查詢
【外科學主治醫師考試網】 【外科主治醫師模擬試題】 【外科主治醫師考試報考指南】
湘公網安備 43012102000043號