島葉病變位置相對隱蔽，常以癲癇大發作為首發癥狀，發現腫瘤時體積多已較大。手術是目前治療島葉病變的主要手段，但術中若不能充分暴露腫瘤，常不能達到充分切除腫瘤，去除癲癇的目的；尤其是當腫瘤發于優勢半球，不適當的手術操作往往會引起額葉或顳葉的損傷，引起失語癥或新的癲癇灶。我們采用額顳開顱經側裂池入路暴露并切除腫瘤取得了良好的效果。

　　對象與方法
　　一、對象
　　1.病例選擇：我院收治住院的島葉病變患者15例，男11例，女4例，年齡22～50歲，平均39歲。病程1.5～1.8個月，平均6個月。均為右利者。
　　2.臨床表現：全部病例均以發作性意識喪失伴肢體抽搐等癲癇大發作為首發癥狀。經CT或MRI檢查后方發現腫瘤。入院時查體，除2例有病灶，對側肢體肌力稍減退外，其余均無陽性體征。
　　二、方法
　　全麻插管下采用常規額顳部開顱，剪開硬腦膜后暴露側裂池，于顯微鏡下銳性分離側裂池蛛網膜，由淺漸深，注意保護側裂靜脈叢。側裂池松解范圍上后方可達緣上回處，下方到顳極前方，松解側裂池之蛛網膜后，額、顳葉腦組織間可自行分離，一般不需牽拉腦組織，在側裂池深面額顳葉間可見島葉，島葉膠質瘤外觀多呈灰白色、魚肉狀、質軟、供血不豐，分級較低的星形細胞瘤多有較完整的軟腦膜包裹，于軟腦膜外分離腫瘤與額、顳葉腦組織的關連，并用棉花保護。此時先行瘤內分塊切除，待瘤內充分減壓后再進一步經瘤周分離，為避免牽拉腦組織，可將床頭向左、右不同方向傾斜，增加對額顳葉深面下的腫瘤暴露，以利于充分切除腫瘤。大腦中動脈常有分支穿行于瘤中，應避免損傷。全切腫瘤后止血多較為容易。止血滿意后常規關顱。術后常規應用抗癲癇藥物防止癲癇發作。
　　結果
　　1.影像診斷：CT或MRI顯示病變位于左側島葉 13例，右側島葉2例，腫瘤大小為3～4 cm 4例，4.1～6 cm 9例，直徑＞6 cm者2例。
　　2.病理診斷：病理證實星形細胞瘤9例，間變型星形細胞瘤2例，混合型膠質瘤(少枝膠質細胞瘤+星形細胞瘤)2例，少枝膠質細胞瘤1例，動靜脈畸形1例（圖1，2）。

圖1　術前MRI右島葉膠質瘤(箭頭示)

圖2　術后當晚CT顯示腫瘤全切(箭頭示)

　　3.手術效果：在全部15例患者中，依術中發現及術后早期CT影像證實全切除者10例，近全切除者5例。于術后30 min～2 h后清醒，無失語及肢體活動障礙。因術后常規應用抗癇藥，無癲癇發作。術后早期CT檢查未發現明確的額、顳葉腦組織損傷征象。
　　4.隨訪結果：隨訪15例,隨訪1～3個月。除9例因出院繼續服用抗癲癇藥未出現癲癇癥狀外，6例出院1個月后自動停藥亦無癲癇發作。患者及家屬未發現術后明顯記憶力下降或失語癥狀。
　　討論
　　神經解剖學研究證明，左側大腦半球與語言、意識、數學分析等密切相關，右側大腦半球則主要感知非語言信息，音樂、圖形和時空概念［1］。一般認為，語言中樞在一側大腦半球發展起來，即使善用左手(左利)者也僅有一部分人語言中樞在右側半球，故左側大腦半球被認為是語言的優勢半球，90%失語都是因左側大腦半球受損的結果。解剖上島葉呈三角形島狀，位于外側裂溝的深面，被額葉、頂葉、顳葉所掩蓋，與內臟感覺有關。在額下面的后部為運動性語言中樞，受損后可出現運動性失語；在顳上回的后部為聽覺性語言中樞，受損后可出現感覺性失語，因此在暴露島葉病變時，若不能合理地解除額、顳葉等對其的掩蓋，不僅達不到切除病變的目的，相反會引起失語癥等后遺癥，對顳葉前部的損傷或切除會影響患者記憶功能［2］，影響患者的生存質量，尤其是當病變發生在優勢半球時，故選擇適宜的手術入路對治療島葉病變至關重要。 Demonte［3］認為,適宜的手術入路應符合以下條件： (1)最大程度地暴露病變;( 2)距離病變部位最近；（3)能夠盡早地阻斷病變的血供 ；（4)對腦組織牽拉程度較輕。Pia［4］以及Salcman等［5］亦認為，對大腦半球腫瘤手術切除時應選擇距離皮層最近的途徑，避免對皮層的邊緣等不適當的牽拉造成軟膜下出血。因此，我們認為，分離側裂池蛛網膜后，松解額顳葉之間的連結，經側裂池間暴露島葉病變是最為符合腦組織解剖，以及上述手術入路選擇條件的。經過分離側裂池蛛網膜，額、顳葉腦組織間的自然分離，側裂間隙擴大，常不需過度牽拉額、顳葉，尤其是在優勢半球避免了術后失語等并發癥，在顯微鏡下可做到腫瘤全切或近全切除。
　　島葉病變雖然位置深且隱蔽，但選擇適宜的手術入路配合顯微外科技術，仍可取得良好的治療效果，選擇側裂池入路最為符合腦組織的解剖。手術的關鍵在于細致、銳性分離側裂蛛網膜，盡量避免損傷額、顳葉組織及側裂內血管。