(一)治療

　　1.一般治療 對(duì)常見(jiàn)的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，觀察時(shí)期一般在3個(gè)月左右。在觀察期間應(yīng)特別注意下列問(wèn)題的處理：

　　(1)感覺(jué)喪失的保護(hù)：對(duì)頸5～7根性損傷，雖然手的功能基本存在，但拇、食指感覺(jué)存在障礙，對(duì)手的精細(xì)功能也有一定的影響。頸8胸1根性損傷，雖拇、食指感覺(jué)功能基本存在，但手的功能基本喪失，4～5指感覺(jué)也消失，易受進(jìn)一步損傷如碰傷或燙傷，在失神經(jīng)支配的皮膚損傷后修復(fù)較困難，因此必須保護(hù)失神經(jīng)支配的皮膚，可穿戴防護(hù)手套，訓(xùn)練用健手試探接觸物體溫度的習(xí)慣，經(jīng)常涂用油脂性護(hù)膚霜。

　　(2)疼痛的治療：雖然臂叢損傷患者較少發(fā)生嚴(yán)重的疼痛，但一旦發(fā)生疼痛，治療也較困難，這種疼痛一般呈灼性痛，在槍彈傷及部分根性撕脫傷患者中較多見(jiàn)，取出神經(jīng)中彈后，切斷部分損傷的神經(jīng)及神經(jīng)瘤，重接神經(jīng)是緩解這類(lèi)疼痛的主要方法，臂叢神經(jīng)封閉、頸交感神經(jīng)節(jié)封閉及手術(shù)切除，以及針灸、各類(lèi)止痛藥物的應(yīng)用僅短暫緩解疼痛。

　　(3)腫脹的防治：臂叢損傷的患者肢體肌肉失去運(yùn)動(dòng)功能后，同時(shí)失去對(duì)肢體靜脈的擠壓回流作用，特別是肢體處于下垂位和關(guān)節(jié)極度屈曲位，及腋部有瘢痕攣縮，加重肢體靜脈回流障礙，因此用三角巾懸吊肢體，經(jīng)常進(jìn)行肌肉被動(dòng)活動(dòng)，及改變關(guān)節(jié)位置，解除腋部瘢痕攣縮(理療或手術(shù)方法)，是防治肢體腫脹的主要方法。

　　(4)信心的樹(shù)立：大多數(shù)臂叢損傷后，對(duì)一個(gè)正處于青春活力追求理想的年輕患者是極其痛苦的。因此，應(yīng)該給這類(lèi)患者以高度的同情心，鼓勵(lì)他們戰(zhàn)勝病痛的決心;以高度的責(zé)任心在肉體上幫助他們戰(zhàn)勝病痛的信心;以高度的進(jìn)取心去解決臂叢損傷后手功能恢復(fù)的世界難題，使他們重返勞動(dòng)崗位，真正成為社會(huì)大家庭中幸福的成員。

　　(5)肌肉及關(guān)節(jié)囊攣縮的防治：神經(jīng)損傷后肌肉失去神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，發(fā)生肌肉萎縮，隨著時(shí)間的推移，萎縮程度不斷加重，最終將發(fā)生不可逆的肌肉變性，肌組織纖維化，即使神經(jīng)再生進(jìn)入終板也無(wú)法支配纖維化的肌肉，失去運(yùn)動(dòng)功能，故在神經(jīng)損傷后如何防治肌萎縮治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。目前應(yīng)用被動(dòng)活動(dòng)、電刺激、理療措施雖有一定延緩作用，但無(wú)法阻止肌萎縮進(jìn)程。由于動(dòng)力肌的麻痹相應(yīng)關(guān)節(jié)失去平衡，處于非功能位，長(zhǎng)期必然發(fā)生關(guān)節(jié)囊攣縮給神經(jīng)再生后功能恢復(fù)造成障礙，為此，應(yīng)注意肢體關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，在損傷未恢復(fù)前關(guān)節(jié)功能位的維持十分重要。

　　(6)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用的長(zhǎng)期性：神經(jīng)損傷后發(fā)生一系列的變性及再生過(guò)程，其中關(guān)鍵的變化是神經(jīng)元細(xì)胞在神經(jīng)軸突再生過(guò)程中合成蛋白、磷脂及能量供應(yīng)的增加，為此需要供應(yīng)大量的B族維生素(維生素Bl、B6、B12等)及擴(kuò)張神經(jīng)內(nèi)微血管的藥物(地巴唑)。中藥的活血理氣方劑也有較好的作用。由于神經(jīng)再生是個(gè)緩慢過(guò)程，再生速度為1mm/d，這些藥物均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)類(lèi)藥物雖在實(shí)驗(yàn)中有一定的促進(jìn)神經(jīng)再生作用，但制劑的生物性能的穩(wěn)定性，應(yīng)用方法的可靠性及臨床應(yīng)用的有效性，均有待探討。

　　2.手術(shù)治療

　　(1)手術(shù)指征：

　　①臂叢神經(jīng)開(kāi)放性損傷、切割傷、槍彈傷、手術(shù)傷及藥物性損傷：應(yīng)早期探查，手術(shù)修復(fù)。

　�、诒蹍采窠�(jīng)對(duì)撞傷、牽拉傷及壓砸傷：如已明確為節(jié)前損傷者應(yīng)及早手術(shù)，對(duì)閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個(gè)月。在下述情況下可考慮手術(shù)探查：保守治療后功能無(wú)明顯恢復(fù)者;呈跳躍式功能恢復(fù)者如肩關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復(fù)者;功能恢復(fù)過(guò)程中，中斷3個(gè)月無(wú)任何進(jìn)展者。

　�、郛a(chǎn)傷者：出生后3個(gè)月至半年內(nèi)無(wú)明顯功能恢復(fù)或功能僅部分恢復(fù)，即可進(jìn)行手術(shù)探查。

　　(2)術(shù)前準(zhǔn)備：除一般術(shù)前常規(guī)檢查外，尚應(yīng)做如下檢查，包括X線胸透與胸片了解膈肌活動(dòng)及抬高情況、肺功能測(cè)定及斜方肌功能狀態(tài)測(cè)定等。

　　(3)手術(shù)方法：

　�、俦蹍蔡讲樾g(shù)：一般采用乙醚麻醉，仰臥、頭斜向健側(cè)體位。皮膚切口(圖5)，從胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)開(kāi)始，沿該肌后緣垂直向下，再在鎖骨上緣橫形向外達(dá)鎖骨中點(diǎn)。

　　

 

　　A.鎖骨上臂叢神經(jīng)探查術(shù)：采用頸、鎖皮膚切口。切開(kāi)皮膚及頸闊肌，即遇頸外靜脈，可將其切斷或牽開(kāi)。找到肩胛舌骨肌將其牽開(kāi)或切斷，肌肉斷端各縫一牽引線，有利于暴露及防肌肉回縮，再剖開(kāi)組織和脂肪層，對(duì)頸橫動(dòng)靜脈，分離足夠長(zhǎng)度后，結(jié)扎加縫扎處理。

　　臂叢神經(jīng)根和神經(jīng)干位于上述軟組織和脂肪層的深部，此時(shí)可先找到前斜角肌，并將其向內(nèi)上牽開(kāi)或切斷，臂叢神經(jīng)根即能全部充分顯露。膈神經(jīng)在前斜角肌表面，由外向內(nèi)通過(guò)，在切斷前斜角肌前，應(yīng)先將其保護(hù)。沿各神經(jīng)根向遠(yuǎn)端解剖，即能找到各神經(jīng)干;向近端解剖，可達(dá)椎孔附近。鎖骨下動(dòng)脈在術(shù)野下內(nèi)方，常被下干遮蓋。

　　B.鎖骨下臂叢神經(jīng)探查術(shù)：一般采用胸臂皮膚切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，沿胸大肌外側(cè)緣向外解剖分離覆于其上的脂肪組織，即可將胸大肌與三角肌分界線找到而不損傷位于其間的頭靜脈。將頭靜脈和三角肌之間的分支結(jié)扎后，頭靜脈和胸大肌一起牽向內(nèi)側(cè)。再沿胸大肌下緣橫形剪開(kāi)腋筋膜用手指沿胸大肌深面進(jìn)行分離。此時(shí)術(shù)野深部所見(jiàn)即為鎖胸筋膜和胸小肌及覆蓋于臂叢神經(jīng)表面的脂肪層。為了充分暴露鎖骨下臂叢，可沿鎖骨剝離胸大肌起點(diǎn)直達(dá)胸鎖關(guān)節(jié)處，在鎖骨中點(diǎn)處注意保護(hù)胸前外側(cè)神經(jīng)及血管。并將鎖骨下肌在中點(diǎn)處切斷，以擴(kuò)大鎖骨下間隙，以顯露臂叢神經(jīng)的支束部，上肢神經(jīng)的近端，以及鎖骨下的腋部血管。

　　C.鎖骨部臂叢神經(jīng)探查術(shù)：可采用鎖、胸皮膚切口。切開(kāi)皮膚及皮下組織沿鎖骨方向向兩側(cè)分離。將鎖骨周?chē)�軟組織分離后，沿鎖骨切開(kāi)骨膜，做骨衣下分離。用線鋸將鎖骨鋸斷或截除一段。切斷骨膜和鎖骨下肌，此時(shí)可遇到一小靜脈和小動(dòng)脈，需先將其切斷和結(jié)扎。在鎖骨內(nèi)側(cè)斷段的下方有鎖骨下動(dòng)脈和靜脈，將動(dòng)脈向內(nèi)牽開(kāi)，可見(jiàn)臂叢神經(jīng)的下干。這些組織必須嚴(yán)防損傷。鎖骨鋸斷或截除后，臂叢神經(jīng)的支部即能充分顯露，此時(shí)可沿臂叢神經(jīng)干向下解剖，或沿臂叢神經(jīng)束部向上解剖。鋸斷的鎖骨需用鋼絲固定，截除的鎖骨是否復(fù)回?zé)o重要意義，一般不予復(fù)回。

　　②術(shù)中處理：根據(jù)術(shù)中的發(fā)現(xiàn)，其處理原則如下：

　　A.臂叢神經(jīng)連續(xù)性存在：如神經(jīng)被周?chē)�組織粘連壓迫者，應(yīng)去除粘連壓迫因素，如瘢痕化的斜角肌、血腫機(jī)化組織;增生的骨膜、骨痂及滑膜肌肉組織應(yīng)予切除或松解。由于長(zhǎng)期壓迫致使神經(jīng)組織內(nèi)水腫及組織液滲出而形成神經(jīng)內(nèi)瘢痕，因此不僅做神經(jīng)外減壓，尚應(yīng)在手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行神經(jīng)鞘切開(kāi)神經(jīng)內(nèi)松解，使神經(jīng)束充分顯露后減壓，神經(jīng)內(nèi)松解一定要嚴(yán)格止血，雙極電凝器是必備的止血器械，否則將造成神經(jīng)組織更大的創(chuàng)傷。松解徹底程度的判斷，有時(shí)可通過(guò)神經(jīng)減壓前后神經(jīng)損傷部位，近遠(yuǎn)端電刺激反應(yīng)及電活動(dòng)波進(jìn)行判斷。手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)在神經(jīng)周?chē)�放置HCA(潑尼松龍)5ml，或在增厚的鞘膜內(nèi)注射確炎舒松2～3ml。

　　B.臂叢神經(jīng)斷裂或神經(jīng)瘤巨大：應(yīng)將近遠(yuǎn)2斷端充分顯露，并將斷端瘢痕組織及神經(jīng)瘤切除，使神經(jīng)斷面有神經(jīng)束乳頭清楚可見(jiàn)，兩斷端在無(wú)張力情況下可行鞘膜縫合，臂叢處神經(jīng)束大部為混合束，因此無(wú)束膜縫合的必要，對(duì)于不能直接縫合的神經(jīng)缺損，應(yīng)采用多股神經(jīng)移植術(shù)，移植材料可選用頸叢感覺(jué)支、臂或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、腓腸神經(jīng)。

　　C.椎孔部神經(jīng)根斷裂：由于神經(jīng)根近端變性嚴(yán)重，神經(jīng)斷面無(wú)明顯束乳突，加上神經(jīng)損傷部位接近神經(jīng)元，常造成神經(jīng)元不可逆損害，因此對(duì)這類(lèi)病變需進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，其療效較原位縫接或移植為佳，常用于神經(jīng)移位的神經(jīng)有膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢運(yùn)動(dòng)支、肋間神經(jīng)，詳細(xì)方法見(jiàn)下述。

　　(4)術(shù)后處理：臂叢松解減壓術(shù)后上肢固定3天，神經(jīng)移植固定3周，神經(jīng)修補(bǔ)固定6周，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。拆除石膏后，患肢應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，神經(jīng)縫合處進(jìn)行理療，防治神經(jīng)縫合處瘢痕粘連壓迫，并應(yīng)用電刺激療法刺激神經(jīng)再生。每3個(gè)月進(jìn)行肌電圖檢查，以了解神經(jīng)再生情況。

　　3.臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷的顯微外科治療

　　(1)術(shù)中臂叢根性撕脫傷的判斷：臂叢根性撕脫傷的診斷在術(shù)前主要依據(jù)臨床表現(xiàn)：頸5、6神經(jīng)根性撕脫，臨床表現(xiàn)為斜方肌萎縮明顯，聳肩功能?chē)?yán)重受限。頸8胸1神經(jīng)根性撕脫，臨床表現(xiàn)為Horner征;以及肌電測(cè)定(SEP消失而SNAP存在)。但臨床及肌電診斷中均存在著假陽(yáng)性及假陰性，占10%～15%病例，故術(shù)中仍然需做仔細(xì)探查，以明確診斷。 術(shù)中根性撕脫傷的表現(xiàn)有如下類(lèi)型：

　�、傩苯羌￠g隙內(nèi)直到椎孔無(wú)神經(jīng)組織，可見(jiàn)由瘢痕組織代替。

　�、阪i骨上窩處有巨大神經(jīng)呈團(tuán)縮狀。

　�、凵窠�(jīng)根雖有連續(xù)性，但椎孔處神經(jīng)根呈單辮型、雙辮型或倒鉤型(圖6)。

　　

 

　�、苌窠�(jīng)根形態(tài)完全正常，無(wú)論質(zhì)地、粗細(xì)、表面情況均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，對(duì)這類(lèi)病例無(wú)肌電診斷的幫助有時(shí)很容易誤診為神經(jīng)震蕩、失功能或軸束中斷，通常僅做神經(jīng)松解而結(jié)束手術(shù)，術(shù)后無(wú)任何功能恢復(fù)。

　　這類(lèi)根性撕脫的解剖學(xué)基礎(chǔ)是神經(jīng)根在椎孔內(nèi)絲狀結(jié)構(gòu)處斷裂，而神經(jīng)根、脊神經(jīng)節(jié)仍殘留在椎孔內(nèi)造成手術(shù)時(shí)判斷錯(cuò)誤。對(duì)這類(lèi)損傷術(shù)中進(jìn)行SEP及SEAP檢查最有價(jià)值。

　　(2)神經(jīng)移位手術(shù)方式的選擇：

　　①臂叢神經(jīng)頸5、6根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于上干后股或腋神經(jīng)(常需做神經(jīng)移植)。

　�、诒蹍采窠�(jīng)脛5～7根性撕脫移位方式：膈神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于上干后股或腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)。

　�、郾蹍采窠�(jīng)頸8胸1根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，第3～6肋間神經(jīng)感覺(jué)支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根，運(yùn)動(dòng)支移位于尺神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支、副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。

　�、鼙蹍采窠�(jīng)頸7、8胸1根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，頸叢運(yùn)動(dòng)支、副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，第3～6肋間神經(jīng)感覺(jué)支移位于正中神經(jīng)外側(cè)頭，運(yùn)動(dòng)支移位于尺神經(jīng)，第7、第8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。

　�、萑�臂叢神經(jīng)根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于腋神經(jīng)，第3～6肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)(感覺(jué)支→外側(cè)頭、運(yùn)動(dòng)支→內(nèi)側(cè)頭)，第7、第8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)，健側(cè)頸7神經(jīng)根移位于患側(cè)尺神經(jīng)(遠(yuǎn)端Ⅰ期)，Ⅱ期將尺神經(jīng)(近端)移位于所需要重建的神經(jīng)。如膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢運(yùn)動(dòng)支若有損傷，均可用肋間神經(jīng)或健側(cè)頸7神經(jīng)根替代。

　　(3)各種神經(jīng)移位的手術(shù)方法：

　　①膈神經(jīng)移位術(shù)：

　　A.應(yīng)用解剖：膈神經(jīng)為頸叢神經(jīng)中最粗大的運(yùn)動(dòng)支，由頸2～4神經(jīng)根組成，頸5神經(jīng)根常有神經(jīng)纖維參加。膈神經(jīng)行走在前斜角肌表面，由外上斜向內(nèi)下于第1肋平面，在鎖骨下靜脈內(nèi)側(cè)進(jìn)入縱隔，有25%～50%的正常人有副膈神經(jīng)存在，副膈神經(jīng)仍由頸2～4組成，但走在前斜角肌內(nèi)或后側(cè)，常在縱隔內(nèi)與膈神經(jīng)主干合并(圖7)。

　　

 

　　B.手術(shù)指征：臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷或近椎孔節(jié)后損傷，病程在2年以內(nèi)無(wú)法進(jìn)行神經(jīng)移植或修補(bǔ)者;肌肉萎縮不十分嚴(yán)重，臨床檢查時(shí)尚可捫及萎縮肌腹者;膈神經(jīng)功能健全者。

　　C.手術(shù)方法：

　　a.臂叢神經(jīng)損傷性質(zhì)的確定：通過(guò)鎖骨上探查切口，證實(shí)臂叢神經(jīng)損傷為節(jié)前損傷或近椎孔處的節(jié)后損傷無(wú)法進(jìn)行一般神經(jīng)手術(shù)者。

　　b.膈神經(jīng)的游離：在鎖骨上切口內(nèi)于前斜角肌表面即可分離出膈神經(jīng)，觀察膈神經(jīng)有無(wú)癍痕粘連及神經(jīng)變性，以血管鉗撥膈神經(jīng)可見(jiàn)膈肌活動(dòng)，并可用神經(jīng)刺激器觀察膈肌活動(dòng)情況。證實(shí)膈神經(jīng)功能良好后，向頸根部充分游離膈神經(jīng)直達(dá)斜角肌肋骨止點(diǎn)處，用2%普魯卡因封閉后直視下切斷膈神經(jīng)。

　　c.肌皮神經(jīng)的尋找及殘端的處理尋找方法：在鎖骨上切口內(nèi)，自臂叢神經(jīng)團(tuán)縮在鎖骨上的神經(jīng)瘤中，細(xì)致解剖尋找上干的前支，一般由頸6神經(jīng)根參加到上干前支的神經(jīng)束為肌皮神經(jīng)的主要神經(jīng)束;若鎖骨上切口神經(jīng)瘤巨大或位置較深解剖有困難時(shí)，可做鎖骨下切口，自臂叢外側(cè)束肌皮神經(jīng)發(fā)出處逆行向近端從外側(cè)束內(nèi)進(jìn)行束間分離，游離出肌皮神經(jīng)束，直達(dá)神經(jīng)瘤處。殘端的處理，分離出肌皮神經(jīng)殘端以便與膈神經(jīng)吻合。

　�、诟鄙窠�(jīng)移位術(shù)：

　　A.應(yīng)用解剖：副神經(jīng)纖維由腦與脊髓兩部組成，腦神經(jīng)纖維來(lái)自髓副神經(jīng)核，其纖維于延髓下橄欖體后外側(cè)溝出腦。頸脊髓1～6前角細(xì)胞發(fā)出副神經(jīng)脊髓神經(jīng)纖維，在脊髓前后根之間上行入枕骨大孔后，與腦部神經(jīng)纖維合并組成副神經(jīng)，經(jīng)頸靜脈孔出顱，在頸內(nèi)動(dòng)靜脈之間及在胸鎖乳突肌深面下行，在該肌中點(diǎn)穿出向后外方潛入斜方肌深面，支配該肌。副神經(jīng)移位后斜方肌尚可由頸叢運(yùn)動(dòng)支(由頸1～4神經(jīng)根前支所組成)支配，而不產(chǎn)生肌肉萎縮及功能障礙。副神經(jīng)其周徑與腓腸神經(jīng)相仿含有髓纖維1500根，以運(yùn)動(dòng)為主，游離長(zhǎng)度可達(dá)10～12cm(圖7)。

　　B.手術(shù)指征：主要用于臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，病程在2年以內(nèi);所支配的肌肉萎縮不嚴(yán)重者及副神經(jīng)無(wú)損傷征象，即斜方肌無(wú)明顯萎縮者。

　　C.手術(shù)方法：

　　a.麻醉：高位頸脊髓硬膜外連續(xù)阻滯麻醉。

　　b.體位：肩下墊枕，頸后伸，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。

　　c.切口：乳突下2cm處起，沒(méi)胸鎖乳突肌后緣至鎖骨，沿鎖骨上一橫指做平行切口到鎖骨中點(diǎn)。由該點(diǎn)沿胸大肌三角肌間隙至腋部，必要時(shí)“Z”形通過(guò)腋部延伸到上臂內(nèi)側(cè)縱形切口(圖7)。

　　d.臂叢神經(jīng)的顯露、損傷性質(zhì)的判斷：通過(guò)鎖骨上切口顯露臂叢，證實(shí)為臂叢根性撕脫傷后采用神經(jīng)移位手術(shù)。

　　e.副神經(jīng)的顯露：

　　順行顯露法：在胸鎖乳突肌中點(diǎn)上l～2cm，深層1cm即可發(fā)現(xiàn)副神經(jīng)，并可用電刺激該支出現(xiàn)聳肩活動(dòng)。沿該支向遠(yuǎn)端游離，直達(dá)斜方肌肌腹。

　　逆行顯露法：在鎖骨外側(cè)端斜方肌附著處上2cm，深層2cm處可見(jiàn)副神經(jīng)進(jìn)入肌肉點(diǎn)，同樣可用電刺激有聳肩活動(dòng)，再沿該支向近端游離直達(dá)胸鎖乳突肌中點(diǎn)(圖7)。

　　f.受區(qū)神經(jīng)的選擇：在頸5、6節(jié)前損傷病例中一般將副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)或橈神經(jīng)。

　　g.神經(jīng)縫接方法：副神經(jīng)與肩胛上神經(jīng)可直接束膜縫合，副神經(jīng)與正中神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)一般均需做神經(jīng)移植(可選用腓腸神經(jīng)、頸叢運(yùn)動(dòng)支、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)等)。

　　h.術(shù)后處理：與膈神經(jīng)相同。

　　③頸叢神經(jīng)移位術(shù)：以移位于肌皮神經(jīng)療效較好，其優(yōu)點(diǎn)如下：提供運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)纖維近7500根，且兩種纖維相互獨(dú)立;運(yùn)動(dòng)神經(jīng)是隨意神經(jīng);與肋間神經(jīng)相比，纖維多，質(zhì)量好。手術(shù)時(shí)間短，出血少。但Narakas(1988)認(rèn)為頸叢運(yùn)動(dòng)支移位療效不夠理想(圖8)。

　　

 

　　A.應(yīng)用解剖：頸叢由頸1～4神經(jīng)的前支所組成，在胸鎖乳突肌的深面，頸部深層肌的淺面，頸叢在胸鎖乳突肌中點(diǎn)附近發(fā)出4支皮神經(jīng)，其中枕小神經(jīng)與耳大神經(jīng)2支經(jīng)該肌中點(diǎn)的前緣折向耳部及枕部，頸皮神經(jīng)及鎖骨上神經(jīng)2支行走在頸外側(cè)三角及鎖骨上窩脂肪間，支配相應(yīng)的皮膚。頸叢在發(fā)出皮支的同時(shí)向深面發(fā)出運(yùn)動(dòng)支。其中最粗大的運(yùn)動(dòng)支即為膈神經(jīng)，行走在前斜角肌表層。在中、后斜角肌間有斜方肌支，較細(xì)。在后斜角肌與肩胛提肌間有肩胛提支，較粗大，在該支后方為菱形肌支，較細(xì)，常缺如。胸鎖乳突肌支及頸前肌群支很細(xì)，常缺如，有時(shí)隨皮支行走后再進(jìn)入肌腹。頸叢發(fā)出的皮支既粗又長(zhǎng)，平均每支有感覺(jué)纖維600根，長(zhǎng)度可達(dá)5～10cm。頸叢發(fā)出的運(yùn)動(dòng)支既細(xì)又短(除膈神經(jīng)外)，平均每支有運(yùn)動(dòng)纖維750根，長(zhǎng)度僅2～3cm。故用頸叢運(yùn)動(dòng)支治療臂叢神經(jīng)根性撕脫傷常需移植神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)橋接。

　　B.手術(shù)指征：主要用于病程在2年以內(nèi)的臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，受區(qū)神經(jīng)支配的肌肉萎縮不嚴(yán)重及頸叢運(yùn)動(dòng)支無(wú)損傷征象。

　　C.手術(shù)方法：

　　a.頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支識(shí)別：在胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣先找到頸淺叢，識(shí)別感覺(jué)支牽開(kāi)后在其深層，在斜角肌表面，及前、中、后斜角肌間隙內(nèi)即可找到運(yùn)動(dòng)支。用電刺激或血管鉗鉗夾作鑒定可見(jiàn)頸部有肌肉收縮，一般可找到2～3cm長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)支。

　　b.頸叢運(yùn)動(dòng)支：較短，一般長(zhǎng)2～3cm;常需做神經(jīng)移植與相應(yīng)受區(qū)神經(jīng)縫接。

　　c.受區(qū)神經(jīng)的選擇：頸5、6節(jié)前損傷時(shí)移位于腋神經(jīng)或肩胛上神經(jīng)(當(dāng)副神經(jīng)損傷時(shí))或肌皮神經(jīng)(當(dāng)膈神經(jīng)損傷時(shí))。頸8胸1節(jié)前損傷時(shí)移位于正中神經(jīng)(常與副神經(jīng)、膈神經(jīng)同時(shí)移位)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。全臂叢根性撕脫時(shí)移位于腋神經(jīng)或橈神經(jīng)。

　　d.術(shù)后處理：與膈神經(jīng)相同。

　�、芾唛g神經(jīng)移位術(shù)：Seddon(1963)首先采用肋間神經(jīng)移位，恢復(fù)了一名全臂叢根性撕脫傷患者的部分屈肘功能。Nagano(1989)總結(jié)159例患者190次肋間神經(jīng)移位的手術(shù)結(jié)果，該組患者均經(jīng)1.5年以上的隨訪，平均隨訪期為4.5年。手術(shù)方式均采用2根肋間神經(jīng)與1根受區(qū)神經(jīng)直接縫接，為保證肋間神經(jīng)有足夠長(zhǎng)度，其切斷平面均在鎖骨中線。其中移位于肌皮神經(jīng)156例，肱二頭肌肌力恢復(fù)Ⅲ級(jí)以上者111例，有效率達(dá)71%，但移位于橈神經(jīng)的30例，僅1例橈側(cè)腕伸肌肌力恢復(fù)為Ⅲ級(jí)。在移位于正中神經(jīng)的4例中，2例橈側(cè)腕屈肌及指深屈肌的肌力恢復(fù)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。余2例未恢復(fù)。

　　A.應(yīng)用解剖：第2、第11胸神經(jīng)前支離開(kāi)后支后，沿各肋下緣向前外方向行走稱為肋間神經(jīng)，最初肋間神經(jīng)位于肋骨神經(jīng)血管溝中逐漸下移，接近前方時(shí)，則幾乎位于上下兩肋之間。所有肋間神經(jīng)全在肋間內(nèi)外肌之間。上方6條肋間神經(jīng)均到達(dá)胸骨緣，但下方6條肋間神經(jīng)在肋骨前方進(jìn)入腹前壁行于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間進(jìn)入腹直肌鞘內(nèi)，穿腹直肌經(jīng)腹直肌鞘前壁走出而到皮膚。每根肋間神經(jīng)于腋中線附近發(fā)出外側(cè)皮支，于胸前發(fā)出前支。

　　B.手術(shù)指征：臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷或近椎孔的節(jié)后損傷，病程在2年以內(nèi)無(wú)法進(jìn)行神經(jīng)修補(bǔ)或移植者;被移位的神經(jīng)所支配肌肉萎縮程度不十分嚴(yán)重，臨床檢查尚可捫及肌腹者;肋骨無(wú)骨折，肋間神經(jīng)無(wú)損傷征象者。

　　C.手術(shù)方法：

　　a.于頸肩胸臂切口內(nèi)暴露出受區(qū)神經(jīng)的遠(yuǎn)斷端：一般選用肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)及胸背神經(jīng)。

　　b.于腋下腋中線處做10～15cm長(zhǎng)的縱形切口：切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜及前鋸肌，顯露肋骨及肋間隙(圖9)。

　　

 

　　c.肋間神經(jīng)的尋找與游離：在腋中線肋間肌的表面可識(shí)別肋間神經(jīng)外側(cè)皮支;沿外側(cè)皮支向后游離 到肋緣下，并繼續(xù)劈開(kāi)肋間肌游離皮支，直到皮支與肋間神經(jīng)主干匯合處，再沿肋間神經(jīng)主干向胸骨方向游離，游離長(zhǎng)度根據(jù)腋窩部被移接的神經(jīng)進(jìn)行無(wú)張力縫合而定，一般需將肋間神經(jīng)游離到腋前線，但不宜過(guò)前，因運(yùn)動(dòng)纖維越前越少。當(dāng)肋間神經(jīng)外側(cè)皮支不易被找到時(shí)，可在肋緣下尋找腱性部分的肋間外肌，沿肋外肌腱性附著部分分離肌肉，即為肋間內(nèi)肌，再劈分肋間內(nèi)肌則位于肋緣下的肋間神經(jīng)即可找到。根據(jù)需要可游離2～6根肋間神經(jīng)。

　　d.受區(qū)神經(jīng)的選擇：頸5、6根性撕脫傷時(shí)一般不選用肋間神經(jīng)，以頸部3組神經(jīng)(膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢運(yùn)動(dòng)支)移位即可，當(dāng)頸部移位神經(jīng)也遭受損傷時(shí)，則肋間神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)是理想的手術(shù)方法。當(dāng)頸5、6合并頸7同時(shí)撕脫傷時(shí)，胸背神經(jīng)也無(wú)功能，則可將2根肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。當(dāng)頸8胸1撕脫傷后，通常利用第3～6肋間神經(jīng)4根外側(cè)皮支修復(fù)正中神經(jīng)外側(cè)根，4根肋間神經(jīng)主干修復(fù)正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根。當(dāng)頸8胸1合并頸7同時(shí)撕脫傷時(shí)，可同時(shí)再增加2根肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。當(dāng)全臂叢根性撕脫傷時(shí)，可用4根肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)(感覺(jué)支移位于外側(cè)根、運(yùn)動(dòng)支移位于內(nèi)側(cè)根)，再用2根肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。

　　e.神經(jīng)縫合方法：為了滿足肋間神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)的直接縫合，可適當(dāng)增加肋間神經(jīng)游離的長(zhǎng)度，但也不宜過(guò)前，因運(yùn)動(dòng)纖維越前越少。同時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)受區(qū)神經(jīng)的長(zhǎng)度(盡量在近心處切斷)，最終肋間神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)在腋部無(wú)張力條件下，于手術(shù)顯微鏡下用9-0或10-0尼龍單絲進(jìn)行束膜縫合，每根2針。若受區(qū)神經(jīng)無(wú)法延長(zhǎng)，或長(zhǎng)段病變需切除，無(wú)法與肋間神經(jīng)進(jìn)行直接縫合者，可切取腓腸神經(jīng)移植或犧牲肋間神經(jīng)感覺(jué)支為移植神經(jīng)。

　　f.術(shù)后處理：同膈神經(jīng)移位術(shù)。

　　⑤健側(cè)頸神經(jīng)移位術(shù)：

　　A.應(yīng)用解剖：臂叢頸神經(jīng)根的長(zhǎng)度及含神經(jīng)纖維數(shù)量，許多學(xué)者進(jìn)行了研究，結(jié)果見(jiàn)(表1，2)。

　　

 

　　

 

　　由于頸7神經(jīng)根在臂叢中位置居中，并獨(dú)立形成中干，上肢5根主要神經(jīng)中(即腋、肌皮、橈、正中、尺)任何一根都不是由頸7單一形成，故切斷頸7神經(jīng)根或中干將不影響上肢功能。

　　B.手術(shù)指征：

　　a.臂叢根性撕脫傷患者，患側(cè)頸部、胸部外傷嚴(yán)重，膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢運(yùn)動(dòng)支及肋間神經(jīng)無(wú)法利用者。

　　b.臂叢根性撕脫傷患者，已進(jìn)行多組神經(jīng)移位(膈神經(jīng)、副神經(jīng)、肋間神經(jīng)、頸叢運(yùn)動(dòng)支)，術(shù)后經(jīng)2年以上隨訪無(wú)任何功能恢復(fù)者。

　　c.臂叢根性撕脫傷患者，在進(jìn)行患側(cè)的多組神經(jīng)移位同時(shí)，加做患側(cè)尺神經(jīng)帶蒂與健側(cè)頸7的神經(jīng)根縫接，一旦上述多組神經(jīng)移位，任何一組失敗，則利用已有神經(jīng)再生的尺神經(jīng)進(jìn)行重新移位，重建患肢功能。

　　C.手術(shù)方法：

　　a.健側(cè)頸神經(jīng)根的切�。呵腥》椒�為做健側(cè)頸部鎖骨上橫形臂叢探查切口，在切口中保留頸外靜脈1.5～2.5mm的小分支，充分游離頸橫動(dòng)靜脈以備用，充分暴露臂叢神經(jīng)根。頸7神經(jīng)根的確認(rèn)：

　　方法1：識(shí)別頸5～胸1神經(jīng)根其中間無(wú)合根者為頸7神經(jīng)根。

　　方法2：以電刺激儀或肌電儀刺激頭、刺激神經(jīng)根出現(xiàn)肩內(nèi)收(背闊肌)肘伸直(肱三頭肌)腕背伸(伸腕肌)為頸7神經(jīng)根的主要功能表現(xiàn)。其切取部位：頸7神經(jīng)根合成總干部切斷;于中干發(fā)出后股部切斷;于中干發(fā)出前股部切斷。

　　b.健側(cè)神經(jīng)根移位的橋接：將健側(cè)神經(jīng)根橋接到患側(cè)臂叢處的方法有4種。在神經(jīng)切斷前，應(yīng)先在切斷部位的近端用2%利多卡因1～2ml注射于神經(jīng)干鞘膜內(nèi)做神經(jīng)阻滯，以阻斷損傷性刺激對(duì)神經(jīng)元的損害作用。

　　方法1：在健側(cè)神經(jīng)根與患側(cè)受區(qū)神經(jīng)間做游離腓腸神經(jīng)移植：

　　健側(cè)頸7 腓腸神經(jīng)10cm患側(cè)受區(qū)神經(jīng)

　　此法適用于短距離神經(jīng)移植。

　　方法2：健側(cè)神經(jīng)根與患側(cè)受區(qū)神經(jīng)間做帶小隱靜脈動(dòng)脈化游離腓腸神經(jīng)移植：

　　健側(cè)頸7腓腸神經(jīng)20cm/頸橫動(dòng)脈→小隱動(dòng)脈→頸橫動(dòng)脈(受區(qū))患側(cè)受區(qū)神經(jīng)

　　此法適用于尺神經(jīng)不能做橋接，而神經(jīng)移植又需較長(zhǎng)時(shí)。

　　方法3：將患側(cè)尺神經(jīng)自腕部平面切斷(包括主干及手背支)，連同尺動(dòng)脈及伴行靜脈一起游離，在肘部切斷尺動(dòng)靜脈近端并結(jié)扎，繼續(xù)向腋部游離尺神經(jīng)，直達(dá)尺側(cè)上副動(dòng)脈進(jìn)入尺神經(jīng)主干的遠(yuǎn)端處，一般在腋下5～7cm。帶尺動(dòng)靜脈的尺神經(jīng)遠(yuǎn)端，通過(guò)胸前皮下隧道到達(dá)健側(cè)頸部切口，尺神經(jīng)與頸7神經(jīng)斷端吻合，尺動(dòng)脈與頸橫動(dòng)脈吻合，尺靜脈與頸橫靜脈或頸外靜脈分支吻合。

　　方法4：本法與方法Ⅲ相似，只是不帶尺動(dòng)靜脈。尺神經(jīng)長(zhǎng)段移位后的血供主要依靠尺側(cè)上副動(dòng)脈。

　　c.尺神經(jīng)第2期移位方法：健側(cè)頸神經(jīng)與患側(cè)尺神經(jīng)吻合后，健側(cè)再生神經(jīng)沿患側(cè)尺神經(jīng)向患側(cè)方向生長(zhǎng)，待臨床與肌電證實(shí)神經(jīng)再生達(dá)到患側(cè)腋部則應(yīng)考慮第2期移位。神經(jīng)再生的判斷方法：

　　方法1：沿尺神經(jīng)移位行徑進(jìn)行Tinel叩擊。

　　方法2：在尺神經(jīng)行徑中做SEP測(cè)定。一般第2期手術(shù)在第1期術(shù)后8～12個(gè)月進(jìn)行，與神經(jīng)生長(zhǎng)速度每天1mm一致。第2期尺神經(jīng)移位的部位：

　　第2期時(shí)再生的尺神經(jīng)移位部位應(yīng)根據(jù)原手術(shù)方案決定，也可根據(jù)患側(cè)神經(jīng)功能恢復(fù)情況而變更受區(qū)神經(jīng)。

　�、尥瑐�(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)：

　　A.手術(shù)指征：?jiǎn)渭兩细苫蛳赂晒?jié)前損傷，當(dāng)患側(cè)膈神經(jīng)有損傷不能應(yīng)用，而頸7神經(jīng)根未損傷時(shí)，可以進(jìn)行同側(cè)頸7神經(jīng)根移位。

　　B.手術(shù)方法：根據(jù)上或下干節(jié)前損傷程度可選用3種方式：

　　a.同側(cè)頸7神經(jīng)根全移位至上干或下干全干。

　　b.同側(cè)頸7神經(jīng)根前股大部移位至上干肌皮神經(jīng)束組。

　　c.同側(cè)頸7神經(jīng)根后股大部移位至上干腋神經(jīng)束組。

　　⑦同側(cè)部分尺神經(jīng)或正中神經(jīng)束移位術(shù)：1994年，Oberlin首先報(bào)道利用同側(cè)部分尺神經(jīng)束移位至肌皮神經(jīng)肌支獲得較好的效果。

　　A.手術(shù)指征：?jiǎn)渭兩细苫蛏现懈晒?jié)前損傷而下干完整時(shí)。

　　B.手術(shù)方法：

　　a.切口：于患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)上中部2/3處，沿肱二頭肌溝做縱形切開(kāi)。

　　b.暴露尺神經(jīng)及正中神經(jīng)主干：在肱二頭肌溝內(nèi)找到尺神經(jīng)或正中神經(jīng)主干在合適部位剖開(kāi)神經(jīng)鞘膜，分離出外側(cè)1/6～1/4神經(jīng)束，分離段需1～2cm。

　　c.顯露肌皮神經(jīng)主干：在肱二頭肌二個(gè)肌腹間分離出肌皮神經(jīng)主干，沿肌皮神經(jīng)主干找到肌皮神經(jīng)發(fā)至肱二頭肌的肌支，通常有2個(gè)肌支，有時(shí)合干為1股，游離足夠長(zhǎng)度以便能與尺神經(jīng)或正中神經(jīng)的束進(jìn)行端端直接縫合。

　　d.神經(jīng)吻合：在適當(dāng)部位將尺神經(jīng)或正中神經(jīng)分離出的神經(jīng)束與肌皮神經(jīng)的肌支束進(jìn)行切斷(尺神經(jīng)或正中神經(jīng)束切斷前先做2%利多卡因封閉)后將二斷端做束膜縫合4～6針，縫合后神經(jīng)斷端間無(wú)張力。

　　e.閉合傷口，肢體固定：術(shù)畢縫合切口，患肢呈屈肘位固定6周。

　　(二)預(yù)后

　　完全的或不完全的臂叢神經(jīng)損傷，經(jīng)治療后，效果都不盡滿意。

　　(一)治療

　　1.一般治療 對(duì)常見(jiàn)的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，觀察時(shí)期一般在3個(gè)月左右。在觀察期間應(yīng)特別注意下列問(wèn)題的處理：

　　(1)感覺(jué)喪失的保護(hù)：對(duì)頸5～7根性損傷，雖然手的功能基本存在，但拇、食指感覺(jué)存在障礙，對(duì)手的精細(xì)功能也有一定的影響。頸8胸1根性損傷，雖拇、食指感覺(jué)功能基本存在，但手的功能基本喪失，4～5指感覺(jué)也消失，易受進(jìn)一步損傷如碰傷或燙傷，在失神經(jīng)支配的皮膚損傷后修復(fù)較困難，因此必須保護(hù)失神經(jīng)支配的皮膚，可穿戴防護(hù)手套，訓(xùn)練用健手試探接觸物體溫度的習(xí)慣，經(jīng)常涂用油脂性護(hù)膚霜。

　　(2)疼痛的治療：雖然臂叢損傷患者較少發(fā)生嚴(yán)重的疼痛，但一旦發(fā)生疼痛，治療也較困難，這種疼痛一般呈灼性痛，在槍彈傷及部分根性撕脫傷患者中較多見(jiàn)，取出神經(jīng)中彈后，切斷部分損傷的神經(jīng)及神經(jīng)瘤，重接神經(jīng)是緩解這類(lèi)疼痛的主要方法，臂叢神經(jīng)封閉、頸交感神經(jīng)節(jié)封閉及手術(shù)切除，以及針灸、各類(lèi)止痛藥物的應(yīng)用僅短暫緩解疼痛。

　　(3)腫脹的防治：臂叢損傷的患者肢體肌肉失去運(yùn)動(dòng)功能后，同時(shí)失去對(duì)肢體靜脈的擠壓回流作用，特別是肢體處于下垂位和關(guān)節(jié)極度屈曲位，及腋部有瘢痕攣縮，加重肢體靜脈回流障礙，因此用三角巾懸吊肢體，經(jīng)常進(jìn)行肌肉被動(dòng)活動(dòng)，及改變關(guān)節(jié)位置，解除腋部瘢痕攣縮(理療或手術(shù)方法)，是防治肢體腫脹的主要方法。

　　(4)信心的樹(shù)立：大多數(shù)臂叢損傷后，對(duì)一個(gè)正處于青春活力追求理想的年輕患者是極其痛苦的。因此，應(yīng)該給這類(lèi)患者以高度的同情心，鼓勵(lì)他們戰(zhàn)勝病痛的決心;以高度的責(zé)任心在肉體上幫助他們戰(zhàn)勝病痛的信心;以高度的進(jìn)取心去解決臂叢損傷后手功能恢復(fù)的世界難題，使他們重返勞動(dòng)崗位，真正成為社會(huì)大家庭中幸福的成員。

　　(5)肌肉及關(guān)節(jié)囊攣縮的防治：神經(jīng)損傷后肌肉失去神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，發(fā)生肌肉萎縮，隨著時(shí)間的推移，萎縮程度不斷加重，最終將發(fā)生不可逆的肌肉變性，肌組織纖維化，即使神經(jīng)再生進(jìn)入終板也無(wú)法支配纖維化的肌肉，失去運(yùn)動(dòng)功能，故在神經(jīng)損傷后如何防治肌萎縮治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。目前應(yīng)用被動(dòng)活動(dòng)、電刺激、理療措施雖有一定延緩作用，但無(wú)法阻止肌萎縮進(jìn)程。由于動(dòng)力肌的麻痹相應(yīng)關(guān)節(jié)失去平衡，處于非功能位，長(zhǎng)期必然發(fā)生關(guān)節(jié)囊攣縮給神經(jīng)再生后功能恢復(fù)造成障礙，為此，應(yīng)注意肢體關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，在損傷未恢復(fù)前關(guān)節(jié)功能位的維持十分重要。

　　(6)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用的長(zhǎng)期性：神經(jīng)損傷后發(fā)生一系列的變性及再生過(guò)程，其中關(guān)鍵的變化是神經(jīng)元細(xì)胞在神經(jīng)軸突再生過(guò)程中合成蛋白、磷脂及能量供應(yīng)的增加，為此需要供應(yīng)大量的B族維生素(維生素Bl、B6、B12等)及擴(kuò)張神經(jīng)內(nèi)微血管的藥物(地巴唑)。中藥的活血理氣方劑也有較好的作用。由于神經(jīng)再生是個(gè)緩慢過(guò)程，再生速度為1mm/d，這些藥物均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)類(lèi)藥物雖在實(shí)驗(yàn)中有一定的促進(jìn)神經(jīng)再生作用，但制劑的生物性能的穩(wěn)定性，應(yīng)用方法的可靠性及臨床應(yīng)用的有效性，均有待探討。

　　2.手術(shù)治療

　　(1)手術(shù)指征：

　�、俦蹍采窠�(jīng)開(kāi)放性損傷、切割傷、槍彈傷、手術(shù)傷及藥物性損傷：應(yīng)早期探查，手術(shù)修復(fù)。

　　②臂叢神經(jīng)對(duì)撞傷、牽拉傷及壓砸傷：如已明確為節(jié)前損傷者應(yīng)及早手術(shù)，對(duì)閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個(gè)月。在下述情況下可考慮手術(shù)探查：保守治療后功能無(wú)明顯恢復(fù)者;呈跳躍式功能恢復(fù)者如肩關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復(fù)者;功能恢復(fù)過(guò)程中，中斷3個(gè)月無(wú)任何進(jìn)展者。

　�、郛a(chǎn)傷者：出生后3個(gè)月至半年內(nèi)無(wú)明顯功能恢復(fù)或功能僅部分恢復(fù)，即可進(jìn)行手術(shù)探查。

　　(2)術(shù)前準(zhǔn)備：除一般術(shù)前常規(guī)檢查外，尚應(yīng)做如下檢查，包括X線胸透與胸片了解膈肌活動(dòng)及抬高情況、肺功能測(cè)定及斜方肌功能狀態(tài)測(cè)定等。

　　(3)手術(shù)方法：

　�、俦蹍蔡讲樾g(shù)：一般采用乙醚麻醉，仰臥、頭斜向健側(cè)體位。皮膚切口(圖5)，從胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)開(kāi)始，沿該肌后緣垂直向下，再在鎖骨上緣橫形向外達(dá)鎖骨中點(diǎn)。

　　

 

　　A.鎖骨上臂叢神經(jīng)探查術(shù)：采用頸、鎖皮膚切口。切開(kāi)皮膚及頸闊肌，即遇頸外靜脈，可將其切斷或牽開(kāi)。找到肩胛舌骨肌將其牽開(kāi)或切斷，肌肉斷端各縫一牽引線，有利于暴露及防肌肉回縮，再剖開(kāi)組織和脂肪層，對(duì)頸橫動(dòng)靜脈，分離足夠長(zhǎng)度后，結(jié)扎加縫扎處理。

　　臂叢神經(jīng)根和神經(jīng)干位于上述軟組織和脂肪層的深部，此時(shí)可先找到前斜角肌，并將其向內(nèi)上牽開(kāi)或切斷，臂叢神經(jīng)根即能全部充分顯露。膈神經(jīng)在前斜角肌表面，由外向內(nèi)通過(guò)，在切斷前斜角肌前，應(yīng)先將其保護(hù)。沿各神經(jīng)根向遠(yuǎn)端解剖，即能找到各神經(jīng)干;向近端解剖，可達(dá)椎孔附近。鎖骨下動(dòng)脈在術(shù)野下內(nèi)方，常被下干遮蓋。

　　B.鎖骨下臂叢神經(jīng)探查術(shù)：一般采用胸臂皮膚切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，沿胸大肌外側(cè)緣向外解剖分離覆于其上的脂肪組織，即可將胸大肌與三角肌分界線找到而不損傷位于其間的頭靜脈。將頭靜脈和三角肌之間的分支結(jié)扎后，頭靜脈和胸大肌一起牽向內(nèi)側(cè)。再沿胸大肌下緣橫形剪開(kāi)腋筋膜用手指沿胸大肌深面進(jìn)行分離。此時(shí)術(shù)野深部所見(jiàn)即為鎖胸筋膜和胸小肌及覆蓋于臂叢神經(jīng)表面的脂肪層。為了充分暴露鎖骨下臂叢，可沿鎖骨剝離胸大肌起點(diǎn)直達(dá)胸鎖關(guān)節(jié)處，在鎖骨中點(diǎn)處注意保護(hù)胸前外側(cè)神經(jīng)及血管。并將鎖骨下肌在中點(diǎn)處切斷，以擴(kuò)大鎖骨下間隙，以顯露臂叢神經(jīng)的支束部，上肢神經(jīng)的近端，以及鎖骨下的腋部血管。

　　C.鎖骨部臂叢神經(jīng)探查術(shù)：可采用鎖、胸皮膚切口。切開(kāi)皮膚及皮下組織沿鎖骨方向向兩側(cè)分離。將鎖骨周?chē)�軟組織分離后，沿鎖骨切開(kāi)骨膜，做骨衣下分離。用線鋸將鎖骨鋸斷或截除一段。切斷骨膜和鎖骨下肌，此時(shí)可遇到一小靜脈和小動(dòng)脈，需先將其切斷和結(jié)扎。在鎖骨內(nèi)側(cè)斷段的下方有鎖骨下動(dòng)脈和靜脈，將動(dòng)脈向內(nèi)牽開(kāi)，可見(jiàn)臂叢神經(jīng)的下干。這些組織必須嚴(yán)防損傷。鎖骨鋸斷或截除后，臂叢神經(jīng)的支部即能充分顯露，此時(shí)可沿臂叢神經(jīng)干向下解剖，或沿臂叢神經(jīng)束部向上解剖。鋸斷的鎖骨需用鋼絲固定，截除的鎖骨是否復(fù)回?zé)o重要意義，一般不予復(fù)回。

　�、谛g(shù)中處理：根據(jù)術(shù)中的發(fā)現(xiàn)，其處理原則如下：

　　A.臂叢神經(jīng)連續(xù)性存在：如神經(jīng)被周?chē)�組織粘連壓迫者，應(yīng)去除粘連壓迫因素，如瘢痕化的斜角肌、血腫機(jī)化組織;增生的骨膜、骨痂及滑膜肌肉組織應(yīng)予切除或松解。由于長(zhǎng)期壓迫致使神經(jīng)組織內(nèi)水腫及組織液滲出而形成神經(jīng)內(nèi)瘢痕，因此不僅做神經(jīng)外減壓，尚應(yīng)在手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行神經(jīng)鞘切開(kāi)神經(jīng)內(nèi)松解，使神經(jīng)束充分顯露后減壓，神經(jīng)內(nèi)松解一定要嚴(yán)格止血，雙極電凝器是必備的止血器械，否則將造成神經(jīng)組織更大的創(chuàng)傷。松解徹底程度的判斷，有時(shí)可通過(guò)神經(jīng)減壓前后神經(jīng)損傷部位，近遠(yuǎn)端電刺激反應(yīng)及電活動(dòng)波進(jìn)行判斷。手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)在神經(jīng)周?chē)�放置HCA(潑尼松龍)5ml，或在增厚的鞘膜內(nèi)注射確炎舒松2～3ml。

　　B.臂叢神經(jīng)斷裂或神經(jīng)瘤巨大：應(yīng)將近遠(yuǎn)2斷端充分顯露，并將斷端瘢痕組織及神經(jīng)瘤切除，使神經(jīng)斷面有神經(jīng)束乳頭清楚可見(jiàn)，兩斷端在無(wú)張力情況下可行鞘膜縫合，臂叢處神經(jīng)束大部為混合束，因此無(wú)束膜縫合的必要，對(duì)于不能直接縫合的神經(jīng)缺損，應(yīng)采用多股神經(jīng)移植術(shù)，移植材料可選用頸叢感覺(jué)支、臂或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、腓腸神經(jīng)。

　　C.椎孔部神經(jīng)根斷裂：由于神經(jīng)根近端變性嚴(yán)重，神經(jīng)斷面無(wú)明顯束乳突，加上神經(jīng)損傷部位接近神經(jīng)元，常造成神經(jīng)元不可逆損害，因此對(duì)這類(lèi)病變需進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，其療效較原位縫接或移植為佳，常用于神經(jīng)移位的神經(jīng)有膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢運(yùn)動(dòng)支、肋間神經(jīng)，詳細(xì)方法見(jiàn)下述。

　　(4)術(shù)后處理：臂叢松解減壓術(shù)后上肢固定3天，神經(jīng)移植固定3周，神經(jīng)修補(bǔ)固定6周，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。拆除石膏后，患肢應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，神經(jīng)縫合處進(jìn)行理療，防治神經(jīng)縫合處瘢痕粘連壓迫，并應(yīng)用電刺激療法刺激神經(jīng)再生。每3個(gè)月進(jìn)行肌電圖檢查，以了解神經(jīng)再生情況。

　　3.臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷的顯微外科治療

　　(1)術(shù)中臂叢根性撕脫傷的判斷：臂叢根性撕脫傷的診斷在術(shù)前主要依據(jù)臨床表現(xiàn)：頸5、6神經(jīng)根性撕脫，臨床表現(xiàn)為斜方肌萎縮明顯，聳肩功能?chē)?yán)重受限。頸8胸1神經(jīng)根性撕脫，臨床表現(xiàn)為Horner征;以及肌電測(cè)定(SEP消失而SNAP存在)。但臨床及肌電診斷中均存在著假陽(yáng)性及假陰性，占10%～15%病例，故術(shù)中仍然需做仔細(xì)探查，以明確診斷。 術(shù)中根性撕脫傷的表現(xiàn)有如下類(lèi)型：

　�、傩苯羌￠g隙內(nèi)直到椎孔無(wú)神經(jīng)組織，可見(jiàn)由瘢痕組織代替。

　�、阪i骨上窩處有巨大神經(jīng)呈團(tuán)縮狀。

　�、凵窠�(jīng)根雖有連續(xù)性，但椎孔處神經(jīng)根呈單辮型、雙辮型或倒鉤型(圖6)。

　　

 

　�、苌窠�(jīng)根形態(tài)完全正常，無(wú)論質(zhì)地、粗細(xì)、表面情況均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，對(duì)這類(lèi)病例無(wú)肌電診斷的幫助有時(shí)很容易誤診為神經(jīng)震蕩、失功能或軸束中斷，通常僅做神經(jīng)松解而結(jié)束手術(shù)，術(shù)后無(wú)任何功能恢復(fù)。

　　這類(lèi)根性撕脫的解剖學(xué)基礎(chǔ)是神經(jīng)根在椎孔內(nèi)絲狀結(jié)構(gòu)處斷裂，而神經(jīng)根、脊神經(jīng)節(jié)仍殘留在椎孔內(nèi)造成手術(shù)時(shí)判斷錯(cuò)誤。對(duì)這類(lèi)損傷術(shù)中進(jìn)行SEP及SEAP檢查最有價(jià)值。

　　(2)神經(jīng)移位手術(shù)方式的選擇：

　�、俦蹍采窠�(jīng)頸5、6根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于上干后股或腋神經(jīng)(常需做神經(jīng)移植)。

　�、诒蹍采窠�(jīng)脛5～7根性撕脫移位方式：膈神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于上干后股或腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)。

　�、郾蹍采窠�(jīng)頸8胸1根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，第3～6肋間神經(jīng)感覺(jué)支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根，運(yùn)動(dòng)支移位于尺神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支、副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。

　　④臂叢神經(jīng)頸7、8胸1根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，頸叢運(yùn)動(dòng)支、副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，第3～6肋間神經(jīng)感覺(jué)支移位于正中神經(jīng)外側(cè)頭，運(yùn)動(dòng)支移位于尺神經(jīng)，第7、第8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。

　�、萑�臂叢神經(jīng)根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于腋神經(jīng)，第3～6肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)(感覺(jué)支→外側(cè)頭、運(yùn)動(dòng)支→內(nèi)側(cè)頭)，第7、第8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)，健側(cè)頸7神經(jīng)根移位于患側(cè)尺神經(jīng)(遠(yuǎn)端Ⅰ期)，Ⅱ期將尺神經(jīng)(近端)移位于所需要重建的神經(jīng)。如膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢運(yùn)動(dòng)支若有損傷，均可用肋間神經(jīng)或健側(cè)頸7神經(jīng)根替代。

　　(3)各種神經(jīng)移位的手術(shù)方法：

　�、匐跎窠�(jīng)移位術(shù)：

　　A.應(yīng)用解剖：膈神經(jīng)為頸叢神經(jīng)中最粗大的運(yùn)動(dòng)支，由頸2～4神經(jīng)根組成，頸5神經(jīng)根常有神經(jīng)纖維參加。膈神經(jīng)行走在前斜角肌表面，由外上斜向內(nèi)下于第1肋平面，在鎖骨下靜脈內(nèi)側(cè)進(jìn)入縱隔，有25%～50%的正常人有副膈神經(jīng)存在，副膈神經(jīng)仍由頸2～4組成，但走在前斜角肌內(nèi)或后側(cè)，常在縱隔內(nèi)與膈神經(jīng)主干合并(圖7)。

　　

 

　　B.手術(shù)指征：臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷或近椎孔節(jié)后損傷，病程在2年以內(nèi)無(wú)法進(jìn)行神經(jīng)移植或修補(bǔ)者;肌肉萎縮不十分嚴(yán)重，臨床檢查時(shí)尚可捫及萎縮肌腹者;膈神經(jīng)功能健全者。

　　C.手術(shù)方法：

　　a.臂叢神經(jīng)損傷性質(zhì)的確定：通過(guò)鎖骨上探查切口，證實(shí)臂叢神經(jīng)損傷為節(jié)前損傷或近椎孔處的節(jié)后損傷無(wú)法進(jìn)行一般神經(jīng)手術(shù)者。

　　b.膈神經(jīng)的游離：在鎖骨上切口內(nèi)于前斜角肌表面即可分離出膈神經(jīng)，觀察膈神經(jīng)有無(wú)癍痕粘連及神經(jīng)變性，以血管鉗撥膈神經(jīng)可見(jiàn)膈肌活動(dòng)，并可用神經(jīng)刺激器觀察膈肌活動(dòng)情況。證實(shí)膈神經(jīng)功能良好后，向頸根部充分游離膈神經(jīng)直達(dá)斜角肌肋骨止點(diǎn)處，用2%普魯卡因封閉后直視下切斷膈神經(jīng)。

　　c.肌皮神經(jīng)的尋找及殘端的處理尋找方法：在鎖骨上切口內(nèi)，自臂叢神經(jīng)團(tuán)縮在鎖骨上的神經(jīng)瘤中，細(xì)致解剖尋找上干的前支，一般由頸6神經(jīng)根參加到上干前支的神經(jīng)束為肌皮神經(jīng)的主要神經(jīng)束;若鎖骨上切口神經(jīng)瘤巨大或位置較深解剖有困難時(shí)，可做鎖骨下切口，自臂叢外側(cè)束肌皮神經(jīng)發(fā)出處逆行向近端從外側(cè)束內(nèi)進(jìn)行束間分離，游離出肌皮神經(jīng)束，直達(dá)神經(jīng)瘤處。殘端的處理，分離出肌皮神經(jīng)殘端以便與膈神經(jīng)吻合。

　　②副神經(jīng)移位術(shù)：

　　A.應(yīng)用解剖：副神經(jīng)纖維由腦與脊髓兩部組成，腦神經(jīng)纖維來(lái)自髓副神經(jīng)核，其纖維于延髓下橄欖體后外側(cè)溝出腦。頸脊髓1～6前角細(xì)胞發(fā)出副神經(jīng)脊髓神經(jīng)纖維，在脊髓前后根之間上行入枕骨大孔后，與腦部神經(jīng)纖維合并組成副神經(jīng)，經(jīng)頸靜脈孔出顱，在頸內(nèi)動(dòng)靜脈之間及在胸鎖乳突肌深面下行，在該肌中點(diǎn)穿出向后外方潛入斜方肌深面，支配該肌。副神經(jīng)移位后斜方肌尚可由頸叢運(yùn)動(dòng)支(由頸1～4神經(jīng)根前支所組成)支配，而不產(chǎn)生肌肉萎縮及功能障礙。副神經(jīng)其周徑與腓腸神經(jīng)相仿含有髓纖維1500根，以運(yùn)動(dòng)為主，游離長(zhǎng)度可達(dá)10～12cm(圖7)。

　　B.手術(shù)指征：主要用于臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，病程在2年以內(nèi);所支配的肌肉萎縮不嚴(yán)重者及副神經(jīng)無(wú)損傷征象，即斜方肌無(wú)明顯萎縮者。

　　C.手術(shù)方法：

　　a.麻醉：高位頸脊髓硬膜外連續(xù)阻滯麻醉。

　　b.體位：肩下墊枕，頸后伸，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。

　　c.切口：乳突下2cm處起，沒(méi)胸鎖乳突肌后緣至鎖骨，沿鎖骨上一橫指做平行切口到鎖骨中點(diǎn)。由該點(diǎn)沿胸大肌三角肌間隙至腋部，必要時(shí)“Z”形通過(guò)腋部延伸到上臂內(nèi)側(cè)縱形切口(圖7)。

　　d.臂叢神經(jīng)的顯露、損傷性質(zhì)的判斷：通過(guò)鎖骨上切口顯露臂叢，證實(shí)為臂叢根性撕脫傷后采用神經(jīng)移位手術(shù)。

　　e.副神經(jīng)的顯露：

　　順行顯露法：在胸鎖乳突肌中點(diǎn)上l～2cm，深層1cm即可發(fā)現(xiàn)副神經(jīng)，并可用電刺激該支出現(xiàn)聳肩活動(dòng)。沿該支向遠(yuǎn)端游離，直達(dá)斜方肌肌腹。

　　逆行顯露法：在鎖骨外側(cè)端斜方肌附著處上2cm，深層2cm處可見(jiàn)副神經(jīng)進(jìn)入肌肉點(diǎn)，同樣可用電刺激有聳肩活動(dòng)，再沿該支向近端游離直達(dá)胸鎖乳突肌中點(diǎn)(圖7)。

　　f.受區(qū)神經(jīng)的選擇：在頸5、6節(jié)前損傷病例中一般將副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)或橈神經(jīng)。

　　g.神經(jīng)縫接方法：副神經(jīng)與肩胛上神經(jīng)可直接束膜縫合，副神經(jīng)與正中神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)一般均需做神經(jīng)移植(可選用腓腸神經(jīng)、頸叢運(yùn)動(dòng)支、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)等)。

　　h.術(shù)后處理：與膈神經(jīng)相同。

　�、垲i叢神經(jīng)移位術(shù)：以移位于肌皮神經(jīng)療效較好，其優(yōu)點(diǎn)如下：提供運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)纖維近7500根，且兩種纖維相互獨(dú)立;運(yùn)動(dòng)神經(jīng)是隨意神經(jīng);與肋間神經(jīng)相比，纖維多，質(zhì)量好。手術(shù)時(shí)間短，出血少。但Narakas(1988)認(rèn)為頸叢運(yùn)動(dòng)支移位療效不夠理想(圖8)。

　　

 

　　A.應(yīng)用解剖：頸叢由頸1～4神經(jīng)的前支所組成，在胸鎖乳突肌的深面，頸部深層肌的淺面，頸叢在胸鎖乳突肌中點(diǎn)附近發(fā)出4支皮神經(jīng)，其中枕小神經(jīng)與耳大神經(jīng)2支經(jīng)該肌中點(diǎn)的前緣折向耳部及枕部，頸皮神經(jīng)及鎖骨上神經(jīng)2支行走在頸外側(cè)三角及鎖骨上窩脂肪間，支配相應(yīng)的皮膚。頸叢在發(fā)出皮支的同時(shí)向深面發(fā)出運(yùn)動(dòng)支。其中最粗大的運(yùn)動(dòng)支即為膈神經(jīng)，行走在前斜角肌表層。在中、后斜角肌間有斜方肌支，較細(xì)。在后斜角肌與肩胛提肌間有肩胛提支，較粗大，在該支后方為菱形肌支，較細(xì)，常缺如。胸鎖乳突肌支及頸前肌群支很細(xì)，常缺如，有時(shí)隨皮支行走后再進(jìn)入肌腹。頸叢發(fā)出的皮支既粗又長(zhǎng)，平均每支有感覺(jué)纖維600根，長(zhǎng)度可達(dá)5～10cm。頸叢發(fā)出的運(yùn)動(dòng)支既細(xì)又短(除膈神經(jīng)外)，平均每支有運(yùn)動(dòng)纖維750根，長(zhǎng)度僅2～3cm。故用頸叢運(yùn)動(dòng)支治療臂叢神經(jīng)根性撕脫傷常需移植神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)橋接。

　　B.手術(shù)指征：主要用于病程在2年以內(nèi)的臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，受區(qū)神經(jīng)支配的肌肉萎縮不嚴(yán)重及頸叢運(yùn)動(dòng)支無(wú)損傷征象。

　　C.手術(shù)方法：

　　a.頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支識(shí)別：在胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣先找到頸淺叢，識(shí)別感覺(jué)支牽開(kāi)后在其深層，在斜角肌表面，及前、中、后斜角肌間隙內(nèi)即可找到運(yùn)動(dòng)支。用電刺激或血管鉗鉗夾作鑒定可見(jiàn)頸部有肌肉收縮，一般可找到2～3cm長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)支。

　　b.頸叢運(yùn)動(dòng)支：較短，一般長(zhǎng)2～3cm;常需做神經(jīng)移植與相應(yīng)受區(qū)神經(jīng)縫接。

　　c.受區(qū)神經(jīng)的選擇：頸5、6節(jié)前損傷時(shí)移位于腋神經(jīng)或肩胛上神經(jīng)(當(dāng)副神經(jīng)損傷時(shí))或肌皮神經(jīng)(當(dāng)膈神經(jīng)損傷時(shí))。頸8胸1節(jié)前損傷時(shí)移位于正中神經(jīng)(常與副神經(jīng)、膈神經(jīng)同時(shí)移位)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。全臂叢根性撕脫時(shí)移位于腋神經(jīng)或橈神經(jīng)。

　　d.術(shù)后處理：與膈神經(jīng)相同。

　�、芾唛g神經(jīng)移位術(shù)：Seddon(1963)首先采用肋間神經(jīng)移位，恢復(fù)了一名全臂叢根性撕脫傷患者的部分屈肘功能。Nagano(1989)總結(jié)159例患者190次肋間神經(jīng)移位的手術(shù)結(jié)果，該組患者均經(jīng)1.5年以上的隨訪，平均隨訪期為4.5年。手術(shù)方式均采用2根肋間神經(jīng)與1根受區(qū)神經(jīng)直接縫接，為保證肋間神經(jīng)有足夠長(zhǎng)度，其切斷平面均在鎖骨中線。其中移位于肌皮神經(jīng)156例，肱二頭肌肌力恢復(fù)Ⅲ級(jí)以上者111例，有效率達(dá)71%，但移位于橈神經(jīng)的30例，僅1例橈側(cè)腕伸肌肌力恢復(fù)為Ⅲ級(jí)。在移位于正中神經(jīng)的4例中，2例橈側(cè)腕屈肌及指深屈肌的肌力恢復(fù)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。余2例未恢復(fù)。

　　A.應(yīng)用解剖：第2、第11胸神經(jīng)前支離開(kāi)后支后，沿各肋下緣向前外方向行走稱為肋間神經(jīng)，最初肋間神經(jīng)位于肋骨神經(jīng)血管溝中逐漸下移，接近前方時(shí)，則幾乎位于上下兩肋之間。所有肋間神經(jīng)全在肋間內(nèi)外肌之間。上方6條肋間神經(jīng)均到達(dá)胸骨緣，但下方6條肋間神經(jīng)在肋骨前方進(jìn)入腹前壁行于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間進(jìn)入腹直肌鞘內(nèi)，穿腹直肌經(jīng)腹直肌鞘前壁走出而到皮膚。每根肋間神經(jīng)于腋中線附近發(fā)出外側(cè)皮支，于胸前發(fā)出前支。

　　B.手術(shù)指征：臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷或近椎孔的節(jié)后損傷，病程在2年以內(nèi)無(wú)法進(jìn)行神經(jīng)修補(bǔ)或移植者;被移位的神經(jīng)所支配肌肉萎縮程度不十分嚴(yán)重，臨床檢查尚可捫及肌腹者;肋骨無(wú)骨折，肋間神經(jīng)無(wú)損傷征象者。

　　C.手術(shù)方法：

　　a.于頸肩胸臂切口內(nèi)暴露出受區(qū)神經(jīng)的遠(yuǎn)斷端：一般選用肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)及胸背神經(jīng)。

　　b.于腋下腋中線處做10～15cm長(zhǎng)的縱形切口：切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜及前鋸肌，顯露肋骨及肋間隙(圖9)。

　　

 

　　c.肋間神經(jīng)的尋找與游離：在腋中線肋間肌的表面可識(shí)別肋間神經(jīng)外側(cè)皮支;沿外側(cè)皮支向后游離 到肋緣下，并繼續(xù)劈開(kāi)肋間肌游離皮支，直到皮支與肋間神經(jīng)主干匯合處，再沿肋間神經(jīng)主干向胸骨方向游離，游離長(zhǎng)度根據(jù)腋窩部被移接的神經(jīng)進(jìn)行無(wú)張力縫合而定，一般需將肋間神經(jīng)游離到腋前線，但不宜過(guò)前，因運(yùn)動(dòng)纖維越前越少。當(dāng)肋間神經(jīng)外側(cè)皮支不易被找到時(shí)，可在肋緣下尋找腱性部分的肋間外肌，沿肋外肌腱性附著部分分離肌肉，即為肋間內(nèi)肌，再劈分肋間內(nèi)肌則位于肋緣下的肋間神經(jīng)即可找到。根據(jù)需要可游離2～6根肋間神經(jīng)。

　　d.受區(qū)神經(jīng)的選擇：頸5、6根性撕脫傷時(shí)一般不選用肋間神經(jīng)，以頸部3組神經(jīng)(膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢運(yùn)動(dòng)支)移位即可，當(dāng)頸部移位神經(jīng)也遭受損傷時(shí)，則肋間神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)是理想的手術(shù)方法。當(dāng)頸5、6合并頸7同時(shí)撕脫傷時(shí)，胸背神經(jīng)也無(wú)功能，則可將2根肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。當(dāng)頸8胸1撕脫傷后，通常利用第3～6肋間神經(jīng)4根外側(cè)皮支修復(fù)正中神經(jīng)外側(cè)根，4根肋間神經(jīng)主干修復(fù)正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根。當(dāng)頸8胸1合并頸7同時(shí)撕脫傷時(shí)，可同時(shí)再增加2根肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。當(dāng)全臂叢根性撕脫傷時(shí)，可用4根肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)(感覺(jué)支移位于外側(cè)根、運(yùn)動(dòng)支移位于內(nèi)側(cè)根)，再用2根肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。

　　e.神經(jīng)縫合方法：為了滿足肋間神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)的直接縫合，可適當(dāng)增加肋間神經(jīng)游離的長(zhǎng)度，但也不宜過(guò)前，因運(yùn)動(dòng)纖維越前越少。同時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)受區(qū)神經(jīng)的長(zhǎng)度(盡量在近心處切斷)，最終肋間神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)在腋部無(wú)張力條件下，于手術(shù)顯微鏡下用9-0或10-0尼龍單絲進(jìn)行束膜縫合，每根2針。若受區(qū)神經(jīng)無(wú)法延長(zhǎng)，或長(zhǎng)段病變需切除，無(wú)法與肋間神經(jīng)進(jìn)行直接縫合者，可切取腓腸神經(jīng)移植或犧牲肋間神經(jīng)感覺(jué)支為移植神經(jīng)。

　　f.術(shù)后處理：同膈神經(jīng)移位術(shù)。

　�、萁�側(cè)頸神經(jīng)移位術(shù)：

　　A.應(yīng)用解剖：臂叢頸神經(jīng)根的長(zhǎng)度及含神經(jīng)纖維數(shù)量，許多學(xué)者進(jìn)行了研究，結(jié)果見(jiàn)(表1，2)。

　　

 

　　

 

　　由于頸7神經(jīng)根在臂叢中位置居中，并獨(dú)立形成中干，上肢5根主要神經(jīng)中(即腋、肌皮、橈、正中、尺)任何一根都不是由頸7單一形成，故切斷頸7神經(jīng)根或中干將不影響上肢功能。

　　B.手術(shù)指征：

　　a.臂叢根性撕脫傷患者，患側(cè)頸部、胸部外傷嚴(yán)重，膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢運(yùn)動(dòng)支及肋間神經(jīng)無(wú)法利用者。

　　b.臂叢根性撕脫傷患者，已進(jìn)行多組神經(jīng)移位(膈神經(jīng)、副神經(jīng)、肋間神經(jīng)、頸叢運(yùn)動(dòng)支)，術(shù)后經(jīng)2年以上隨訪無(wú)任何功能恢復(fù)者。

　　c.臂叢根性撕脫傷患者，在進(jìn)行患側(cè)的多組神經(jīng)移位同時(shí)，加做患側(cè)尺神經(jīng)帶蒂與健側(cè)頸7的神經(jīng)根縫接，一旦上述多組神經(jīng)移位，任何一組失敗，則利用已有神經(jīng)再生的尺神經(jīng)進(jìn)行重新移位，重建患肢功能。

　　C.手術(shù)方法：

　　a.健側(cè)頸神經(jīng)根的切�。呵腥》椒�為做健側(cè)頸部鎖骨上橫形臂叢探查切口，在切口中保留頸外靜脈1.5～2.5mm的小分支，充分游離頸橫動(dòng)靜脈以備用，充分暴露臂叢神經(jīng)根。頸7神經(jīng)根的確認(rèn)：

　　方法1：識(shí)別頸5～胸1神經(jīng)根其中間無(wú)合根者為頸7神經(jīng)根。

　　方法2：以電刺激儀或肌電儀刺激頭、刺激神經(jīng)根出現(xiàn)肩內(nèi)收(背闊肌)肘伸直(肱三頭肌)腕背伸(伸腕肌)為頸7神經(jīng)根的主要功能表現(xiàn)。其切取部位：頸7神經(jīng)根合成總干部切斷;于中干發(fā)出后股部切斷;于中干發(fā)出前股部切斷。

　　b.健側(cè)神經(jīng)根移位的橋接：將健側(cè)神經(jīng)根橋接到患側(cè)臂叢處的方法有4種。在神經(jīng)切斷前，應(yīng)先在切斷部位的近端用2%利多卡因1～2ml注射于神經(jīng)干鞘膜內(nèi)做神經(jīng)阻滯，以阻斷損傷性刺激對(duì)神經(jīng)元的損害作用。

　　方法1：在健側(cè)神經(jīng)根與患側(cè)受區(qū)神經(jīng)間做游離腓腸神經(jīng)移植：

　　健側(cè)頸7 腓腸神經(jīng)10cm患側(cè)受區(qū)神經(jīng)

　　此法適用于短距離神經(jīng)移植。

　　方法2：健側(cè)神經(jīng)根與患側(cè)受區(qū)神經(jīng)間做帶小隱靜脈動(dòng)脈化游離腓腸神經(jīng)移植：

　　健側(cè)頸7腓腸神經(jīng)20cm/頸橫動(dòng)脈→小隱動(dòng)脈→頸橫動(dòng)脈(受區(qū))患側(cè)受區(qū)神經(jīng)

　　此法適用于尺神經(jīng)不能做橋接，而神經(jīng)移植又需較長(zhǎng)時(shí)。

　　方法3：將患側(cè)尺神經(jīng)自腕部平面切斷(包括主干及手背支)，連同尺動(dòng)脈及伴行靜脈一起游離，在肘部切斷尺動(dòng)靜脈近端并結(jié)扎，繼續(xù)向腋部游離尺神經(jīng)，直達(dá)尺側(cè)上副動(dòng)脈進(jìn)入尺神經(jīng)主干的遠(yuǎn)端處，一般在腋下5～7cm。帶尺動(dòng)靜脈的尺神經(jīng)遠(yuǎn)端，通過(guò)胸前皮下隧道到達(dá)健側(cè)頸部切口，尺神經(jīng)與頸7神經(jīng)斷端吻合，尺動(dòng)脈與頸橫動(dòng)脈吻合，尺靜脈與頸橫靜脈或頸外靜脈分支吻合。

　　方法4：本法與方法Ⅲ相似，只是不帶尺動(dòng)靜脈。尺神經(jīng)長(zhǎng)段移位后的血供主要依靠尺側(cè)上副動(dòng)脈。

　　c.尺神經(jīng)第2期移位方法：健側(cè)頸神經(jīng)與患側(cè)尺神經(jīng)吻合后，健側(cè)再生神經(jīng)沿患側(cè)尺神經(jīng)向患側(cè)方向生長(zhǎng)，待臨床與肌電證實(shí)神經(jīng)再生達(dá)到患側(cè)腋部則應(yīng)考慮第2期移位。神經(jīng)再生的判斷方法：

　　方法1：沿尺神經(jīng)移位行徑進(jìn)行Tinel叩擊。

　　方法2：在尺神經(jīng)行徑中做SEP測(cè)定。一般第2期手術(shù)在第1期術(shù)后8～12個(gè)月進(jìn)行，與神經(jīng)生長(zhǎng)速度每天1mm一致。第2期尺神經(jīng)移位的部位：

　　第2期時(shí)再生的尺神經(jīng)移位部位應(yīng)根據(jù)原手術(shù)方案決定，也可根據(jù)患側(cè)神經(jīng)功能恢復(fù)情況而變更受區(qū)神經(jīng)。

　�、尥瑐�(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)：

　　A.手術(shù)指征：?jiǎn)渭兩细苫蛳赂晒?jié)前損傷，當(dāng)患側(cè)膈神經(jīng)有損傷不能應(yīng)用，而頸7神經(jīng)根未損傷時(shí)，可以進(jìn)行同側(cè)頸7神經(jīng)根移位。

　　B.手術(shù)方法：根據(jù)上或下干節(jié)前損傷程度可選用3種方式：

　　a.同側(cè)頸7神經(jīng)根全移位至上干或下干全干。

　　b.同側(cè)頸7神經(jīng)根前股大部移位至上干肌皮神經(jīng)束組。

　　c.同側(cè)頸7神經(jīng)根后股大部移位至上干腋神經(jīng)束組。

　　⑦同側(cè)部分尺神經(jīng)或正中神經(jīng)束移位術(shù)：1994年，Oberlin首先報(bào)道利用同側(cè)部分尺神經(jīng)束移位至肌皮神經(jīng)肌支獲得較好的效果。

　　A.手術(shù)指征：?jiǎn)渭兩细苫蛏现懈晒?jié)前損傷而下干完整時(shí)。

　　B.手術(shù)方法：

　　a.切口：于患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)上中部2/3處，沿肱二頭肌溝做縱形切開(kāi)。

　　b.暴露尺神經(jīng)及正中神經(jīng)主干：在肱二頭肌溝內(nèi)找到尺經(jīng)或正中神經(jīng)主干在合適部位剖開(kāi)神經(jīng)鞘膜，分離出外側(cè)1/6～1/4神經(jīng)束，分離段需1～2cm。

　　c.顯露肌皮神經(jīng)主干：在肱二頭肌二個(gè)肌腹間分離出肌皮神經(jīng)主干，沿肌皮神經(jīng)主干找到肌皮神經(jīng)發(fā)至肱二頭肌的肌支，通常有2個(gè)肌支，有時(shí)合干為1股，游離足夠長(zhǎng)度以便能與尺神經(jīng)或正中神經(jīng)的束進(jìn)行端端直接縫合。

　　d.神經(jīng)吻合：在適當(dāng)部位將尺神經(jīng)或正中神經(jīng)分離出的神經(jīng)束與肌皮神經(jīng)的肌支束進(jìn)行切斷(尺神經(jīng)或正中神經(jīng)束切斷前先做2%利多卡因封閉)后將二斷端做束膜縫合4～6針，縫合后神經(jīng)斷端間無(wú)張力。

　　e.閉合傷口，肢體固定：術(shù)畢縫合切口，患肢呈屈肘位固定6周。

　　(二)預(yù)后

　　完全的或不完全的臂叢神經(jīng)損傷，經(jīng)治療后，效果都不盡滿意。