2013年外科主治醫師考試練習試題及答案（7）

　　1男，31歲，發現左側陰囊內軟性腫塊2年，不痛，平臥不消失。透光試驗（-），結婚4年，未育，檢查精液常規提示弱精癥。最可能診斷為（）

　　A.睪丸鞘膜積液

　　B.睪丸腫瘤

　　C.腹股溝斜疝

　　D.精索鞘膜積液

　　E.左側精索靜脈曲張

　　【答案】E

　　【解析】左側精索靜脈曲張的診斷

　　臨床表現：

　　1.病人可完全無癥狀，僅在查體時發現；

　　2.患側陰囊或睪丸有墜脹感或墜痛，陰囊腫大，站立時患側陰囊及睪丸低于健側，陰囊表面可見擴張、迂曲之靜脈。摸之有蚯蚓團狀軟性包塊；

　　3.病人可有神經衰弱癥狀，如頭痛、乏力、神經過敏等。有的病人有性功能障礙；

　　4.精索靜脈曲張有時可影響生育，精索靜脈曲張者9%有不育，男性不育者有39%是精索靜脈曲張引起的，嚴重者可引起睪丸萎縮，原因是患側陰囊內溫度升高并反射至對側、使精原細胞退化、萎縮、精子數減少，或是由于左腎上腺分泌的五羥色胺或類固醇經左精索內靜脈返流入睪丸，引起精子數減少。

　　檢查：對繼發性精索靜脈曲張應注意檢查腹部、應作靜脈腎盂造影排除腎臟腫瘤。臨床上可將精索靜脈曲張分為三度：

　　1度（輕度）：站立時看不到陰囊皮膚有曲張靜脈突出，但可摸到陰囊內曲張之靜脈，平臥時曲張之靜脈很快消失。

　　2度（中度）：站立時可看到陰囊上有擴張的靜脈突出，可摸到陰囊內有較明顯的曲張之靜脈，平臥時包塊逐漸消失。

　　3度（重度）：陰囊表面有明顯的粗大血管，陰囊內有明顯的蚯蚓狀擴張的靜脈，靜脈壁肥厚變硬；平臥時消失緩慢。

　　2患者，女性，20歲，甲狀腺次全切除術后，出現聲音嘶啞，飲水時無明顯嗆咳，可能的原因是（）

　　A.喉返神經損傷

　　B.交感神經損傷

　　C.氣管損傷

　　D.食管損傷

　　E.喉上神經損傷

　　【答案】A

　　【解析】首先明確此題出題的意圖。此題在于考察對甲狀腺手術主要并發癥的了解。

　　1.術后呼吸困難和窒息：主要由下列因素導致①出血及血腫壓迫；②喉頭水腫；③氣管塌陷④雙側喉返神經損傷。

　　2.喉返神經損傷：一側損傷表現為聲音嘶啞，雙側損傷表現為聲帶麻痹，引起失聲或嚴重的吞咽困難。

　　3.喉上神經損傷：內支損傷，可使咽喉粘膜的感覺喪失，易引起誤咽，尤其是喝水時嗆咳。外支損傷，可引起環甲肌癱瘓，使聲帶松弛，病人發音產生變化，常感到發音弱，音調低，無力，缺乏共振，最大音量降低。

　　4.甲狀旁腺功能減退：低血鈣癥，神經應激性增高，可有焦慮，肢端及口周麻木等。

　　5.甲狀腺危象。

　　以上為甲狀腺次全切時主要的并發癥，因此本題重點需要鑒別的是喉上神經和喉返神經損傷的表現。而其余3項屬干擾項。

　　PS：甲狀腺手術操作距離頸交感神經較遠，一般不易損傷頸交感神經。頸交感神經受壓或受侵犯時可出現同側瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內陷、發汗減少。

　　3大多數TOF病人的發紺出現時間一般在（）

　　A.出生后立即出現

　　B.新生兒期

　　C.幼兒期

　　D.兒童期

　　E.成人

　　【答案】B

　　【解析】TOF（法洛四聯癥）由于肺動脈口狹窄，血液進入肺循環受阻，引起右心室代償性肥厚，右心室壓力增高，肺動脈狹窄嚴重者右心室壓力與左心室壓力相仿，血流經過室缺發生雙相分流，右心室血液大部分進入主動脈，若肺動脈瓣閉鎖，則右心室全部血液均進入主動脈，肺的血供依靠動脈導管，由于主動脈跨于左、右心室之上，同時接受左、右心室血液輸送全身，導致發紺。因肺動脈狹窄，肺循環進行交換的血流量減少，更加重了發紺，但幼兒由于動脈導管尚未關閉，增加了肺循環血流量，發紺可不明顯或較輕，但隨著動脈導管的關閉和漏斗部狹窄的逐漸加重，發紺日益明顯，紅細胞及血紅蛋白代償性增多。

　　大部分病例于出生后數月出現發紺，重癥出生后即顯發紺，活動后氣促，患兒常感乏力，活動耐力差，在劇烈活動，哭鬧或清晨剛醒時可有缺氧發作：患兒突然呼吸困難、發紺加重，嚴重者可致抽搐、昏厥，活動時喜歡蹲踞也是本病的特征之一，蹲踞可增加體循環阻力，減少右心血向主動脈分流，從而增加肺循環血量，改善缺氧；蹲踞又可減少下半身的回心血量，減少心室水平右向左分流，提高體循環血氧含量，改善腦缺氧，少數病例可有鼻衄、咯血、栓塞或腦膿瘍等癥狀。

　　故本題選答案B.