摘要　目的：探討腸套疊的發(fā)病機制及診斷和治療方法。方法：回顧性分析了62例成人腸套疊的臨床表現(xiàn)、套疊類型、診斷以及治療方法。結(jié)果：所有患者具有腹痛，58%具有嘔吐，65%有腹部腫物。引起套疊的原因主要是炎性水腫與良、惡性腫瘤。55例接受手術(shù)治療。結(jié)論：成人腸套疊多有病理因素存在，但其發(fā)生是由多個因素共同作用所致；其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查；成人腸套疊多有病理因素的存在，治療以手術(shù)為主。

　　關(guān)鍵詞：成人腸套疊　診斷　治療

　　成人腸套疊臨床比較少見，我院自1962～1998年共收治62例。現(xiàn)就其病因、臨床表現(xiàn)及診斷分析如下。

　　臨床資料

　　62例成人腸套疊，均經(jīng)手術(shù)或鋇灌腸、纖維結(jié)腸鏡等證實。年齡16～83歲，平均44歲。其中男37例，女25例，男女比例1.4∶1。本組有44例患者以急癥收住院，18例患者非急癥入院。入院診斷為腸套疊者12例，腸梗阻者18例，回盲部腫物者8例，腹痛待查者7例，結(jié)、直腸癌7例，其它診斷10例，診斷正確率19.3%。入院時臨床表現(xiàn)：腹痛62例(100%)；嘔吐36例(58%)；腹部腫塊40例(65%)；便血21例(34%)。本組同時具有腹痛、腹部腫塊、血便癥狀者14例(23%)。56例行手術(shù)治療，其中右半結(jié)腸切除術(shù)27例，小腸部分切除20例，左半結(jié)腸切除4例，套疊復(fù)位術(shù)2例。橫結(jié)腸切除術(shù)和回盲部切除術(shù)各1例。非手術(shù)6例，其中3例行纖維結(jié)腸鏡充氣加壓套疊復(fù)位術(shù)，3例經(jīng)鋇灌腸后復(fù)位；6例非手術(shù)患者經(jīng)檢查均未發(fā)現(xiàn)套疊原因。經(jīng)手術(shù)或術(shù)前檢查62例患者中5例為空腸-空腸疊套型，12例回腸-回腸型，3例回腸-盲腸型，28例回腸-結(jié)腸型，5例盲腸-結(jié)腸型，8例結(jié)腸-結(jié)腸型，1例結(jié)腸-直腸型。共計小腸受累48例，占77%。56例手術(shù)患者引起套疊的病因病理及部位，見表1。從表1可以看出，有明確病因病理改變的有45例(73%)；其中惡性腫瘤13例(21%)；無明確病因的腸套疊本組有17例(11例手術(shù)，6例非手術(shù))，共占本組27%。

　　討論

　　 一. 病因

　　腸套疊多見于兒童，國外文獻報道兒童腸套疊約占腸套疊的90%～95%［1］。成人腸套疊較少，且多為繼發(fā)性［2］。由于人種和地區(qū)間的差異，文獻所報道的成人腸套疊的病因及類型也不一樣。Weilboecher［3］報道160例患者，其中90%的病因是良性腫瘤、惡性腫瘤、炎性損傷或美克爾憩室。一般認為小腸套疊多于結(jié)腸［4］，但盧旺達的1篇文獻報道了45例原發(fā)性腸套疊，全部都是盲腸-結(jié)腸型［5］。分析原因認為與當?shù)馗呃w維粗糟飲食、飲食習慣、腸道蛔蟲等因素有關(guān)，這些因素造成結(jié)腸過度蠕動所致；并認為原發(fā)性腸套疊高發(fā)區(qū)在氣候上具有相似性，蔬菜豐富的熱帶氣候地區(qū)是原發(fā)腸套疊的高發(fā)地區(qū)［5，6］。

　　本組病例中腸道存在明確病理改變的約占73%，其中惡性腫瘤13例，約占21%，低于Nagorney［7］報道的46%。無明顯原因的腸套疊本組有17例，約占27%，略高于Nagorney等［7］報道的20%。成人腸套疊多繼發(fā)于息肉、腸腫瘤及炎性水腫，這是因為腸壁的損傷或腸腔內(nèi)的腫物刺激導(dǎo)致腸蠕動方式的改變，從而誘發(fā)腸套疊，但上述病理因素只是一個誘因，而套疊是由多個因素共同作用的結(jié)果。病理因素能夠誘發(fā)腸套疊已為人所共知，另外一些解剖學上的特點也似與腸套疊存在一定關(guān)系。在本組病例中小腸受累的有48例，約占77%；這可能與小腸較長，活動度大，蠕動較頻繁，蠕動方式改變的機會較大有關(guān)。至于原因不明的腸套疊可能與飲食習慣的改變、精神刺激、腸蠕動增加、藥物的應(yīng)用、腸系膜過長相關(guān)。Wayne等［5］認為食糜損傷、蛔蟲排泄物和大蕉中含5-羥色胺等對腸道的刺激都可能是引起原發(fā)性腸套疊的誘因。

　　 二. 臨床表現(xiàn)

　　小兒腸套疊具有典型的三大癥狀，即腹痛，血便和腹部腫塊，而成人腸套疊常具有其中之二，這與成人腸套疊的特性有關(guān)。在本組病例中，同時具有三大癥狀者只有14例，占22.6%，多數(shù)患者只有其中之一或二。Wayne等［5］所報道的45例原發(fā)性腸套疊中全部具有腹痛和頑固性便秘，42%病例具有輕重不同的嘔吐，42%有血便，80%以上伴有腹部腫塊。而本組只有34%的患者有血便，65%具有腹部包塊，58%有嘔吐，僅少數(shù)患者有排便次數(shù)及排便規(guī)律的改變。本組病例中小腸受累較多，故嘔吐較明顯而血便及腹部腫塊少。

　　 三. 診斷

　　成人腸套疊因其缺少特異的臨床表現(xiàn)，故診斷較困難，診斷主要依據(jù)癥狀、體征和輔助檢查。本組病例誤診率較高，只有12例診斷為腸套疊，18例為腸梗阻，8例誤診為回盲部腫物，腹痛待查7例，這與缺少仔細的病史詢問和認真的查體有關(guān)系。一般來講，成人腸套疊多有慢性復(fù)發(fā)性病史，具有嘔吐，便血等癥狀。查體有時可有腫塊。因其可引起腸梗阻，故而誤診為腸梗阻者較多，這要求進一步查找引起梗阻的確切病因，不能滿足于腸梗阻或其他癥狀性診斷，進行必要的輔助檢查，如鋇灌腸、纖維結(jié)腸鏡、B超等。前兩者可以確定套疊的部位和類型，而且在早期可以行套疊復(fù)位，緩解病情，因只能到達末端回腸，故具有一定的限制性。因而對于上段小腸的套疊和危重病患者行B超檢查，可以發(fā)現(xiàn)套疊腸段，因為B超檢查無創(chuàng)，簡單方便，故在危重病人可做為首選方式［8］。其他檢查如CT，不受腸道氣體影響，效果較好，但因其價格較高，故不做常規(guī)應(yīng)用。

　　 四. 治療

　　成人腸套疊一經(jīng)確診，多數(shù)需行手術(shù)治療，手術(shù)第一可解除腸套疊引起之梗阻，第二除去存在的器質(zhì)性病變。關(guān)于最佳外科治療方法仍存在著爭議，應(yīng)根據(jù)腸套疊的部位、類型、引起套疊的病因特點、受累腸管的生存情況、患者的情況及手術(shù)者的經(jīng)驗決定治療的方法和手術(shù)方式。對于小腸套疊，術(shù)中一般可先行手法復(fù)位，復(fù)位后經(jīng)腸壁捫診，當捫及病變后，可切開腸壁切除腫物或行小腸局部切除術(shù)。對于有明顯壞死或是惡性腫瘤引起者，應(yīng)禁止手法復(fù)位而直接行小腸部分切除術(shù)，清掃相應(yīng)淋巴結(jié)［7］。結(jié)腸套疊由惡性腫瘤引起者，應(yīng)直接切除病灶及清掃有關(guān)淋巴結(jié)。回盲部套疊多為自發(fā)，因而如無明顯病理因素可先行手法復(fù)位，然后行盲腸及回腸末端固定術(shù)。