第八節(jié) 肺 結(jié) 核

【 病史采集 】
1．詢問有無潮熱、盜汗、疲乏、體重減輕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣短等癥狀。女性還要詢問月經(jīng)史。
2．詢問病程長短及過去有關(guān)檢查、抗結(jié)核治療經(jīng)過和結(jié)果（包括治療開始及終止日期、抗結(jié)核藥使用的種類、用法、日量、總量及不良反應等)。
3．其他結(jié)核病史：胸膜炎、各系統(tǒng)結(jié)核（包括結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜角膜炎、結(jié)核性風濕樣關(guān)節(jié)炎等)。
4．接觸史、家庭結(jié)核病史及卡介苗接種史。
5．其他需鑒別疾病的病史詢問。
【 物理檢查 】
1．全身檢查：精神、神志、營養(yǎng)、體位、體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色及全身系統(tǒng)檢查。
2．專科檢查：
(1) 頸部：淺表淋巴結(jié)、氣管位置、頸靜脈、頸部疤痕、頸部抵抗感。
(2) 胸部：外形、對稱度、有否單側(cè)或局限胸廓變形；呼吸運動度、節(jié)律和頻率；觸診語顫；肺界叩診和異常叩診音、病理性肺泡及支氣管呼吸音；肺部羅音的種類、部位、范圍及其與體位和咳嗽的關(guān)系。
(3) 心臟：心界、心尖搏動、心率和心律、心音和心雜音。
(4) 肝臟觸診。
(5) 下肢水腫、杵狀指及前臂有否卡痕。
【 輔助檢查 】
1．實驗室檢查：血、小便和大便常規(guī)、血沉、血糖、肝功能（治療中每月查1次，HBsAG陽性，特別是血清HBV－DNA陽性者最初兩個月每周1次，以后每兩周一次)、乙肝兩對半、HBsAG陽性者查血清HBV－DNA。留晨痰3口，分裝1次送檢找抗酸桿菌，治療中應每月查痰1次以判斷療效。必要時做痰分枝桿菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏。并發(fā)肺部感染者做痰普通菌培養(yǎng)。
2．器械檢查：
(1) 胸部X線檢查：治療前及治療中每3個月拍1次胸片，必要時作體層攝影或CT。
(2) 診斷困難者可作纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢。
(3) 心電圖、肺功能儀、血氣分析等了解心、肺功能損害程度。
3．結(jié)核菌素試驗（PPD)可協(xié)助診斷。
【 診斷要點 】
1．原發(fā)型肺結(jié)核:
(1) 多見于兒童和青少年。
(2) 多數(shù)發(fā)病較緩慢，多無癥狀，少數(shù)有結(jié)核中毒癥狀。部分病人體查伴隨有頸淋巴結(jié)腫大。
(3) Ｘ線檢查大部分病人僅有肺門淋巴結(jié)腫大，偶可見啞鈴狀典型影像。
(4) 多數(shù)病人PPD試驗呈強陽性。
(5) 連續(xù)多次查痰或培養(yǎng)可獲陽性。
(6) 必要時做纖維支氣管鏡或淋巴結(jié)活檢可獲陽性病理或病原學結(jié)果。
(7) 經(jīng)有效抗結(jié)核治療，多數(shù)病灶吸收和癥狀改善。
2．血型播散型肺結(jié)核:
(1) 兒童多發(fā)，女性多于男性。
(2) 常有結(jié)核病密切接觸史及近期急性傳染病或營養(yǎng)不良史。
(3) 急性及亞急性大多有明顯菌血癥狀和呼吸道癥狀，慢性多無癥狀。
(4) Ｘ線：急性者示兩肺滿布大小、密度和分布相等的粟粒樣陰影，亞急性病人示兩肺大小不等之結(jié)節(jié)狀影，結(jié)節(jié)有融合趨勢。慢性病人多在兩肺有大小不等、新舊不等、密度不均的結(jié)節(jié)影。
(5) 多數(shù)血沉增快、急性病人PPD可呈陰性。
(6) 眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡膜粟粒結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性脈絡膜炎。
(7) 抗結(jié)核治療后，多數(shù)癥狀改善，病灶逐漸吸收，但病程較長。
3．浸潤型肺結(jié)核：
(1) 多見于成人。
(2) 一般起病較緩慢，有輕重不一的結(jié)核中毒癥狀、呼吸道癥狀和體征。干酪性肺炎病情較嚴重，癥狀和體征更為明顯。
(3) X線胸片示病變常分布在一側(cè)肺或兩側(cè)上肺，根據(jù)病理發(fā)展不同階段可表現(xiàn)為浸潤性病變、干酪性壞死、溶解空洞形成、纖維硬結(jié)、鈣化或結(jié)核球等某期為主的各種不同病變影像特征。
(4) 大部分病人可有血沉增快。
(5) 除干酪性肺炎及復治耐藥病人外，大部分初治病人抗結(jié)核治療后效果好。
4．慢性纖維空洞型肺結(jié)核：
(1) 有長期肺結(jié)核史及不規(guī)則治療經(jīng)過。
(2) 全身狀況差，常有慢性結(jié)核中毒癥狀、明顯呼吸道癥狀和心肺功能不全癥狀及體征。
(3) X線胸片特點為：單發(fā)或多發(fā)纖維空洞、肺內(nèi)較多纖維性病變和胸膜肥厚、氣管或縱膈向患側(cè)移位、肺門上提及垂柳狀影，心膈角、肋膈角變鈍及橫膈粘連。
(4) 多數(shù)病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分壓（PACO2)升高、氧分壓（PAO2)和氧飽和度（SaO2)的降低。多數(shù)痰菌陽性。
(5) 選擇敏感抗結(jié)核藥物治療可獲得一定療效。
5．結(jié)核性胸膜炎：
(1) 青少年多見。
(2) 多數(shù)起病較急，多有不同程度結(jié)核中毒癥狀、刺激性干咳、胸痛、氣短。滲出性胸膜炎時患側(cè)胸呼吸運動受限、肋間隔飽滿、語顫減弱、呼吸音減弱或消失，局部叩診濁音。
(3) 胸部X線：少量積液可僅為肋膈角變鈍。中量積液可見均勻密度增高的外高內(nèi)低的弧形影，縱膈向健側(cè)移位。包裹性積液為胸壁側(cè)“D”字影。葉間積液側(cè)位片呈梭形影。
(4) 血沉增快，胸水多為草黃色，檢查為滲出液、糖量和氯化物減低，偶可查到結(jié)核菌。
(5) 胸膜活檢適用于病因不明病人的診斷與鑒別。
【 鑒別診斷 】
1．肺炎（病毒性、衣原體、支原體、細菌性和真菌性肺炎)。
2．肺膿腫。
3．肺霉菌病。
4．肺寄生蟲病。
5．肺部、縱膈腫瘤。
6．胸膜間皮瘤。
7．其他：結(jié)節(jié)病、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺隔離癥、肺囊腫、矽肺、肺大泡、支氣管擴張等。
【 治療原則 】
1．一般治療：高熱量、高蛋白、多種維生素營養(yǎng)支持。中毒癥狀重或心肺功能不全者臥床休息。結(jié)核并發(fā)癥按有關(guān)常規(guī)篇處理。
2．抗結(jié)核藥物治療：應嚴格遵守“早期、規(guī)則、聯(lián)合、適量、全程”的治療原則。以下為我國衛(wèi)生部按WHO所推薦而制定的全程間歇化療方案作為標準化療方案：
(1) 初治痰陽方案（包括有空洞或粟粒型痰陰的肺結(jié)核病人)均使用本方案，即：
強化期：異煙肼（H)600毫克、利福平（R)600毫克、吡嗪酰胺（Z)2000毫克、鏈霉素（S)750毫克或乙胺丁醇（E)1200毫克，隔日一次晨頓服，共兩個月。
繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日一次晨頓服，共四個月。其公式可寫為：２H3R3Z3S3（或E3)/4H3R3
說明：
1) 全療程共6個月的短程間歇化療期。
2) 如果治療至兩個月末痰菌仍為陽性，則應延長一個月的強化期，同時縮短一個月的繼續(xù)期。如果病人治療至第五個月末仍為陽性，而第六個月末痰菌始轉(zhuǎn)陰性，應延長兩個月的繼續(xù)期，到第八個月仍為陰性則停止治療，如復陽則改為“復治涂陽化療方案”。
3) 體重≤40公斤的病人吡嗪酰胺應改為1500毫克/次。0～14歲兒童不能給予乙胺丁醇。首選含鏈霉素第一種方案。
（2) 初治痰陰方案：用于初治痰涂（或培養(yǎng))陰性的活動性肺結(jié)核（但除外有空洞及粟粒型涂陰的病人)。即：2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3
（3) 復治痰陽性方案：對象為：
1)初治后復發(fā)。
2)初治失敗。
3)初治末滿療程中止治療后復診痰陽的病人均用此方案。即：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3
（4) 難治性肺結(jié)核：凡經(jīng)第一次復治后痰菌復陽的病人，均對HR兩種或兩種以上的藥物耐藥，則屬難治性肺結(jié)核。其方案為：選用過去使用過，但估計（或經(jīng)藥敏試驗)尚屬敏感的藥物，以及未曾用過的藥物組成3～5種藥物聯(lián)合治療，但其中必須有三種藥物是絕對敏感的。耐多藥反復治療無效又為手術(shù)適應者，可做胸外手術(shù)治療。
以上病人除有肺結(jié)核并發(fā)癥及滲出性胸膜炎需短期住院治療外，均應歸口到轄區(qū)結(jié)核病防治所進行門診全程督導化療，非督導機構(gòu)不得截攔病人。
【 療效標準 】
我國根據(jù)WHO的要求所制訂的指標是考核療效的最主要的標準，即痰陽病人，完成療程痰菌陰轉(zhuǎn)；痰陰病人，完成療程痰菌仍陰性即為治愈。
而1978年全國Ｘ線療效判斷標準僅供參考。
【 出院標準 】
肺結(jié)核并發(fā)癥得以控制，病情相對穩(wěn)定即可出院。