第十二節 肺 栓 塞

【 病史采集 】
1．易患因素：高齡、心臟病、肥胖、癌腫、妊娠、口服避孕藥及長期臥床、嚴重創傷、術后靜脈曲張、長時間乘車或飛機旅行。
2．癥狀：
(1) 胸痛：部位、性質、與呼吸的關系。
(2) 咯血：量、顏色。
(3) 全身癥狀：冷汗、惡心、嘔吐、暈厥。
【 物理檢查 】
1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色、下肢靜脈，全身系統檢查。
2．專科檢查：
(1) 肺部體征：呼吸音，肺部干、濕性羅音的部位、范圍，胸膜摩擦音。
(2) 心臟體征：心界、心音、雜音、心率、心律。
(3) 頸靜脈、下肢浮腫。
【 輔助檢查 】
1. 實驗室檢查：血常規、出凝血時間、凝血酶原時間、尿常規、 血沉、纖維蛋白降解產物。可溶性纖維蛋白復合物。
2. 器械檢查：
(1)血氣分析；
(2)心電圖；
(3)胸部Ｘ線；
(4)肺掃描；
(5)肺動脈造影；
(6)下肢靜脈造影；
(7)多普勒超聲。
【 診斷要點 】
1．癥狀：突然發生的呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。 亦可無明顯癥狀。
2．體征：
(1) 呼吸增快、紫紺、肺部干濕性羅音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。
(2) 血壓降低或休克。
(3) 心率增快、心律失常、右室抬舉性搏動，肺動脈第二音增強，右室奔馬律，三尖瓣反流雜音，右心衰竭表現。
3．實驗室檢查：血白細胞計數可輕度增高，血沉增速，血中纖維蛋白降解產物，可溶性纖維蛋白復合物升高。
4．心電圖：非特異性ST-T改變，肺性P波，電軸右偏，順時針轉位，右室肥厚，右束支傳導阻滯等，少數出現SⅠTⅢQⅢ圖形。
5．胸部Ｘ線檢查：可無異常發現，典型病例出現楔形陰影、尖端指向肺門。亦可見肺不張，病變側橫膈升高，病變部可表現肺紋理減少，可見肺動脈增粗，患側胸腔積液。
6．肺掃描：灌注掃描缺損而通氣掃描正常，二者不相匹配，即肺無血流，有通氣。
7．肺動脈造影：可確定栓塞的部位、大小。同時可測血液動力學變化。
【 鑒別診斷 】
1．急性心肌梗塞；
2．肺炎；
3．主動脈夾層動脈瘤；
4．原發性肺動脈高壓。
【 治療原則 】
1．一般治療：
(1) 對癥、支持治療：劇烈胸痛、皮下注射哌替啶50～100mg或罌栗堿30～60mg。
(2) 吸氧。
(3) 解痙：阿托品0.5～1mg靜注，必要時可每1～4h注射一次。
2．溶栓治療：早期應予溶栓治療。
(1) 尿激酶：開始10 分鐘內靜注4400u/Kg ， 以后12～24h 內靜注4400u/Kg；
(2) 鏈激酶：30分鐘內以50萬u加入5％葡萄糖溶液100ml靜滴， 然后每小時給予10萬u，連續靜滴24h；
(3) 組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator,tpA)：50mg靜滴2h，必要時再追加40mg靜滴4h。
3．抗凝治療：輕、中度肺栓塞可行抗凝治療。
肝素首劑5000～8000u靜注后，根據凝血時間進行調節劑量，使凝血時間為正常對照的2～2.5倍，持續應用7～10日， 改為口服抗凝劑華法令治療6周～6月，華法令前二日10mg/d，以后2.5～5mg/d。
4．外科治療：
(1) 栓子摘除術；
(2) 腔靜脈阻斷術。
【 療效標準 】
1．治愈標準：癥狀和體征消失，Ｘ線檢查病變消失，肺灌注顯像正常。
2．好轉標準：癥狀好轉，Ｘ線檢查病變明顯好轉，肺灌注缺損已縮小。
【 出院指標 】
達到治愈或好轉標準者，可出院。