病歷摘要：男性，30歲。主訴：右視力下降１個半月，自覺右眼前有黑影，視物發暗變形，無眼紅、眼痛史。三年前左眼曾有同樣情況，經治療約一年視力有恢復。最近患者工作緊張。檢查：視力右4.6（0.4)，左4.9（0.8)。雙外眼未見異常。屈光間質清晰。小瞳眼底檢查：雙眼視乳頭正常，視網膜動脈稍細，靜脈正常，右眼黃斑部稍隆起，有黃白色點狀物，左眼黃斑部色素紊亂、中心凹光反射暗淡。
提問：為了作出初步診斷，還需作哪些檢查？
A.散瞳詳查眼底
B.眼眶CT檢查
C.核磁共振檢查
D.中心視野檢查
E.視誘發電位
F.視網膜電圖
G.眼底熒光血管造影
H.眼電圖
I.眼部Ｂ超
J.屈光檢查
提示：右＋0.50D.S→0.8，左＋0.75D.S→1.2。眼底：右眼黃斑部稍隆起，有黃白色斑點狀滲出物，中心凹光反射消失。熒光眼底血管造影：右眼動脈期黃斑區見熒光滲漏，呈“冒煙”擴大。中心視野：右眼中央有８度左右相對性暗點，左眼未見異常。
提問：根據病史及初步檢查，考慮雙眼患有哪些疾病？
A.雙眼遠視
B.右眼弱視
C.雙眼老年性黃斑變性
D.右眼脈絡膜炎
E.右眼中心性漿液性視網膜脈絡膜病變（中漿)
F.右眼黃斑囊樣水腫
G.右眼視神經視網膜炎
H.左眼陳舊性中心性視網膜脈絡膜病變
I.雙眼遺傳性黃斑變性
J.右眼脈絡膜血管瘤
提示：Amsler氏方格表檢查：右眼線條彎曲，方格變形，變小約1／3，左眼線條稍呈凹形，方格不縮小。
提問：本病例引起視物變形的病理機制是什么？
A.遠視散光
B.復性遠視散光
C.黃斑區視網膜下積液，將神經上皮層推起向前彎曲，使視覺細胞間彼此位置發生改變
D.原發性視網膜脫離累及黃斑區
E.黃斑部玻璃疣
F.黃斑囊樣水腫
G.黃斑區漿液性視網膜脫離，使視細胞的正常排列平面發生改變
H.黃斑區瘢痕化
I.黃斑區深層出血
J.視網膜神經纖維層束狀缺損
提問：本例患者中心暗點出現的原因是什么？
A.右眼黃斑部出血
B.右眼黃斑部水腫
C.右眼黃斑部裂孔
D.右眼黃斑區視網膜神經上皮層脫離
E.右眼黃斑區視網膜色素上皮層脫離
F.右眼球后視神經炎
G.右眼黃斑變性
H.右眼視桿細胞功能損害
I.右眼黃斑區視錐細胞功能損害
J.右眼視網膜神經纖維層束狀缺損
提示：熒光素血管造影：右眼黃斑區在動脈期出現一點狀熒光滲漏，并逐漸增強與擴散形成磨菇狀，至造影晚期仍呈高熒光表現。左眼在動脈早期黃斑區顯現斑點狀熒光，隨背景熒光增強而增強，隨背景熒光消退而消失。
提問：根據雙眼熒光眼底造影所見，其熒光表現特征是？
A.雙眼假熒光
B.右眼熒光素積存
C.右眼熒光滲漏噴出型（煙囪現象)
D.左眼熒光遮蔽
E.左眼鞏膜熒光
F.右眼熒光滲漏擴散型（墨漬彌散型)
G.雙眼正常血管熒光
H.左眼窗樣缺損
I.雙眼自發熒光
J.左眼熒光滲漏
提示：本病人發病前曾有工作緊張，無其它全身主訴和體征。
提問：本病的發病原因是？
A.病毒感染
B.遺傳
C.血管痙攣
D.內分泌障礙
E.過敏
F.煙酒
G.營養不良及維生素缺乏
H.病因不明
I.細菌感染
提問：本病應與哪些病進行鑒別診斷？
A.老年黃斑變性
B.視盤血管炎
C.Stargardt黃斑變性
D.黃斑囊樣水腫
E.球后視神經炎
F.原發性視網膜脫離
G.視網膜色素變性
H.視網膜靜脈周圍炎
I.視網膜中央靜脈阻塞
J.視網膜劈裂癥
提示：本病預后好，視力恢復好，局部殘留色素上皮萎縮或見脫色素斑。避免精神因素及過勞可以減少復發。
提問：本病目前最有效的治療方法是？
A.皮質類固醇
B.廣譜抗生素
C.維生素類
D.碘劑
E.氬激光
F.鈣劑
G.血管擴張劑
H.發熱療法
I.ＹＡＧ激光
J.光化學療法
提問：有關激光治療本病，下列方法正確的是？
A.直接光凝：光凝熒光滲漏點處
B.間接光凝：光凝漿液性脫離區內非熒光滲漏點的任何部位
C.光凝點距中心凹不能<2／3PD
D.如熒光滲漏點位于視盤～黃斑束下，則光凝時應降低能量強度
E.光凝黃斑區的任意血管末梢
F.光凝支配黃斑區的小動脈
G.無熒光滲漏的陳舊性中心性視網膜脈絡膜病變不宜作光凝
H.光凝支配黃斑區的小靜脈
I.光凝黃斑區周圍的毛細血管
J.低能量光凝黃斑區中心凹
提問：有關本病的預后，下列敘述正確的是？
A.是一種良性病變
B.多數能自愈
C.藥物治療不能改善預后
D.激光治療只能縮短病程，不能改善預后
E.多次復發或病程持續較久，可致永久性視力減退
F.大多數病人的視力可恢復到原有水平
G.極少數病人會發生黃斑囊樣變性
H.少數患者將繼發視網膜脫落
I.如不治療，最終將導致患眼失明的可能性大
J.大多數病例的視力不能恢復到原有水平
答題思路
病歷摘要：男性，30歲。主訴：右眼視力下降１個半月，自覺右眼前有黑影，視物發暗變形，無眼紅、眼痛史。三年前左眼曾有同樣情況，經治療約一年視力有恢復。最近患者工作緊張。檢查：視力右4.6（0.4)，左4.9（0.8)。雙外眼未見異常。屈光間質清晰。小瞳眼底檢查：雙視乳頭正常，視網膜動脈稍細，靜脈正常，右眼黃斑部稍隆起，有黃白色點狀物，左眼黃斑部色素紊亂、中心凹光反射暗淡。
1.提問：為了作出初步診斷，還需作哪些檢查？
A.散瞳詳查眼底
B.眼眶CT檢查
C.核磁共振檢查
D.中心視野檢查
E.視誘發電位
F.視網膜電圖
G.眼底熒光血管造影
H.眼電圖
I.眼部Ｂ超
J.屈光檢查
答案：ADG
解題思路：要充分理解問句含意，即你所選擇的檢查項目，應當是“為了作出初步診斷”所必需。此問有10項備選答案，其中第1、4、7、10項是正確的。因為，凡懷疑為眼底疾病者，均應當首先散瞳檢查眼底，這是一個基本原則。熒光眼底血管造影在眼底病的診斷與鑒別診斷中具有十分重要的作用。視力不正常者，應常規驗光，以確認是否存在屈光不正。既然已經懷疑為黃斑疾病，且患者有眼前黑影的主訴，因此作中心視野檢查有助于診斷。而第2、3、9項所列的檢查不必進行，尤其是眼部CT和核磁共振檢查，不僅檢查費用昂貴，且在眼底病的診斷和鑒別診斷中并無重要價值，因此，除確有眼內占位性病變之懷疑，否則對一般眼底病是不必作這幾項檢查的。第5、6、8項屬電生理檢查，對了解視神經、視網膜的功能狀態有重要價值，但不是確診所必需，所以這幾項檢查選或不選都不算錯。
提示：右＋0.50D.S→0.8，左＋0.75D.S→1.2。眼底：右眼黃斑部稍隆起，有黃白色斑點狀滲出物，中心凹光反射消失。熒光眼底血管造影：動脈期右眼黃斑區見熒光滲漏，呈“冒煙樣”擴大。中心視野：右眼中央有8度左右相對性暗點，左眼未見異常
2.提問：根據病史及初步檢查，考慮雙眼患有哪些疾病？
A.雙眼遠視
B.右眼弱視
C.雙眼老年性黃斑變性
D.右眼脈絡膜炎
E.右眼中心性漿液性視網膜脈絡膜病變（中漿)
F.右眼黃斑囊樣水腫
G.右眼視神經視網膜炎
H.左眼陳舊性中心性視網膜脈絡膜病變
I.雙眼遺傳性黃斑變性
J.右眼脈絡膜血管瘤
答案：AEH
解題思路：根據病史及提示，診斷已相當明確，即第1、5、8項是正確的，其診斷依據充分。而其它各項均是錯誤的。右眼視力下降而不能矯正至正常，是由眼底病變所致，而不能用弱視來解釋。從患者的年齡、黃斑區病變特點及熒光眼底血管造影表現來看，也不支持老年性黃斑變性，遺傳性黃斑變性，黃斑囊樣水腫，大泡狀視網膜脫離，視神經視網膜炎及脈絡膜血管瘤等診斷。在回答此問時，容易出現的問題是漏答第1項。有的醫生認為遠視只是中漿的一個表現，或認為遠視是次要診斷可以忽略，這顯然不符合題意。而應該根據題目的要求，把所有能夠成立的診斷均找出來。
3.提示：Amsler氏方格表檢查：右眼線條彎曲，方格變形，變小約1／3，左眼線條稍呈凹形，方格不縮小。
提問：本病引起視物變形的病理機制是什么？
A.遠視散光
B.復性遠視散光
C.黃斑區視網膜下積液，將神經上皮層推起向前彎曲，使視覺細胞間彼此位置發生改變
D.原發性視網膜脫離累及黃斑區
E.黃斑部玻璃疣
F.黃斑囊樣水腫
G.黃斑區漿液性視網膜脫離，使視細胞的正常排列平面發生改變
H.黃斑區瘢痕化
I.黃斑區深層出血
J.視網膜神經纖維層束狀缺損
答案：CG
解題思路：引起視物變形的原因有多種，而此問強調的是“本病”視物變形的發生機制。因而備選答案中第３、７項是正確的，這兩項實際上是同一含意的不同表述。散光、視網膜脫落、黃斑囊樣水腫等雖也可引起視物變形，但不是中漿發生視物變形的構成因素。本病不發生視網膜視神經纖維層缺損，也無玻璃疣，伴黃斑出血及瘢痕化者亦極為罕見，所以，這幾項也顯然不是本病視物變形的原因。
4.提問：本例患者中心暗點出現的原因是什么？
A.右眼黃斑部出血
B.右眼黃斑部水腫
C.右眼黃斑部裂孔
D.右眼黃斑區視網膜神經上皮層脫離
E.右眼黃斑區視網膜色素上皮層脫離
F.右眼球后視神經炎
G.右眼黃斑變性
H.右眼視桿細胞功能損害
I.右眼黃斑區視錐細胞功能損害
J.右眼視網膜神經纖維層束狀缺損
答案：DEI
解題思路：中心視野是檢測黃斑及其周圍約30度區域的視網膜功能變化情況的。該患者右眼視野有中心暗點，說明黃斑區功能有損害。其發生機制如第4、5、9答案所述，答案第2項由于沒有反映病變的實質因而是一個無效答案。而另幾項答案均是錯誤的。

5.提示：熒光素血管造影：右眼黃斑區在動脈期出現一點狀熒光滲漏，并逐漸增強與擴散形成磨菇狀，至造影晚期仍呈高熒光表現。左眼在動脈早期黃斑區顯現斑點狀熒光，隨背景熒光增強而增強，隨背景熒光消退而消失。
提問：根據雙眼熒光眼底血管造影所見，其熒光表現特征是？
A.雙眼假熒光
B.右眼熒光素積存
C.右眼熒光滲漏噴出型（煙囪現象)
D.左眼熒光遮蔽
E.左眼鞏膜熒光
F.右眼熒光滲漏擴散型（墨漬彌散型)
G.雙眼正常血管熒光
H.左眼窗樣缺損
I.雙眼自發熒光
J.左眼熒光滲漏
答案：BCH
解題思路：此問主要考核對熒光眼底血管造影知識的掌握情況。所列的10項備選答案，都是熒光眼底血管造影檢查的一些基本概念。只有在理解這些基本概念的基礎上，才能正確回答上述提問，否則必然會發生錯答或漏答。熒光眼底血管造影動脈期于右眼黃斑部見一熒光滲漏點，并迅速擴散形成磨菇狀，又稱為煙囪冒煙現象，這是中漿的特征性熒光造影表現之一。造影晚期熒光不消退，則稱為熒光積存。左眼在動脈早期有斑點狀熒光，隨背景熒光增強而增強，晚期隨背景熒光消退而消失，稱之為窗樣缺損。因此，答案第2、3、8項是對的，其它各項均是錯誤的。
6.提示：本病人發病前曾有工作緊張，無其它全身主訴和體征。
提問：本病的發病原因是？
A.病毒感染
B.遺傳
C.血管痙攣
D.內分泌障礙
E.過敏
F.煙酒
G.營養不良及維生素缺乏
H.病因不明
I.細菌感染
答案：H
解題思路：本病的病因至今仍未明了，所以只有第8項答案是對的，其它各項均是不正確答案。回答此問時有些考生可能會把以往一些未定論的學說作為選擇答案的依據，或者將病因與誘因混為一談。
7.提問：本病應與哪些病進行鑒別診斷？
A.老年黃斑變性
B.視盤血管炎
C.Stargardt黃斑變性
D.黃斑囊樣水腫
E.球后視神經炎
F.原發性視網膜脫離
G.視網膜色素變性
H.視網膜靜脈周圍炎
I.視網膜中央靜脈阻塞
J.視網膜劈裂癥
答案：ACD
解題思路：一般來說，凡是原發于黃斑區的疾病和能波及黃斑區的疾病均應列入鑒別診斷之疾病的范圍。黃斑變性和黃斑囊樣水腫為主要需進行鑒別診斷的疾病，因此，答案中第1、3、4項是對的。原發性視網膜脫離有時可累及黃斑區，引起黃斑區水腫，但因其另有特征性臨床表現，在黃斑疾病的鑒別診斷中意義不大，所以答案6選或不選都不算錯。球后視經神經炎，視網膜色素變性，視盤血管炎，視網膜劈裂癥等病變一般不累及黃斑區，不應列入鑒別診斷之疾病。視網膜靜脈周圍炎和視網膜中央靜脈阻塞雖可累及黃斑區，但均為以黃斑外視網膜出血為主要表現的疾病，也不應列作鑒別診斷，所以備選答案中第2、5、7、8、9、10項均為錯誤答案。
8.提示：本病預后好，視力恢復好，局部殘留色素上皮萎縮或見脫色素斑。避免精神因素及過勞可以減少復發。
提問：本病目前最有效的治療方法是？
A.皮質類固醇
B.廣譜抗生素
C.維生素類
D.碘劑
E.氬激光
F.鈣劑
G.血管擴張劑
H.發熱療法
I.YAG激光
J.光化學療法
答案：E
解題思路：目前對本病公認的最有效的治療方法是氬激光光凝治療，其它所有治療方法均未證明有效。
9.提問：有關激光治療本病，下列方法正確的是？
A.直接光凝：光凝熒光滲漏點處
B.間接光凝：光凝漿液性脫離區內非熒光滲漏點的任何部位
C.光凝點距中心凹不能<2／3PD
D.如熒光滲漏點位于視盤～黃斑束下，則光凝時應降低能量強度
E.光凝黃斑區的任意血管末梢
F.光凝支配黃斑區的小動脈
G.無熒光滲漏的陳舊性中心性視網膜脈絡膜病變不宜作光凝
H.光凝支配黃斑區的小靜脈
I.光凝黃斑區周圍的毛細血管
J.低能量光凝黃斑區中心凹
答案：ABCDG
解題思路：激光治療本病有兩種方法，即直接光凝和間接光凝。但對無熒光滲漏的陳舊性中心性視網膜脈絡膜炎不宜作光凝。光凝時必須注意以下兩點：(1)光凝點距中心凹不能小于2／3PD；(2)如熒光滲漏點位于視盤－黃斑束下，則應降低能量強度。因此，答案第1、2、3、4、7項是正確的，其它各項均為不正確答案。
10.提問：有關本病的預后，下列敘述正確的是？
A.是一種良性病變
B.多數能自愈
C.藥物治療不能改善預后
D.激光治療只能縮短病程，不能改善預后
E.多次復發或病程持續較久，可致永久性視力減退
F.大多數病人的視力可恢復到原有水平
G.極少數病人會發生黃斑囊樣變性
H.少數患者將繼發視網膜脫落
I.如不治療，最終將導致患眼失明的可能性大
J.大多數病例的視力不能恢復到原有水平
答案：ABCDEFG
解題思路：本病是一種良性病變，能不治而愈，雖少數病人由于病情多次復發或病情持續過長可致永久性視力減退，極個別甚至可演變為黃斑囊樣變性，但就絕大多數病人來說，其視力可恢復到原有水平。激光光凝是目前認為唯一有效的治療方法，但也只能起著縮短病程的作用，而不能改善預后。因此，答案第1-7項均是對的，只有第8-10項是錯誤的。

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