病歷摘要：患者男，69歲。排尿不出16小時，下腹脹痛，坐立不安，于22時急診就醫。四年前始出現尿頻，夜尿2～4次。三天前出現畏寒、發熱，尿道有燒灼感，排尿困難加重。平日勞動后有心悸、氣促。既往有高血壓病10年，平時血壓23／13kPa（172／98mmHg)左右，最高達28／14kPa（210／106mmHg)。無外傷史。體檢：T38.4℃，P98次／分，R26次／分，BP24／13kPa（180／98mmHg)，皮膚干燥、彈性差，右腎區叩痛，膀脫區膨隆。
1．提問：急診最好應先進行哪些檢查？
A．排空膀胱后直腸指檢了解前列腺情況
B．先直腸指檢以盡快了解前列腺情況
C．心電圖
D．血清鉀、鈉、氯
E．血清肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶、前列腺酸性磷酸酶
F．腎圖
G．引流尿培養致病菌、細菌計數及藥敏試驗
H．引流尿液涂片作革蘭氏染色
2．提問：在急診室應盡快作什么處理？
A．導尿后留置導尿管
B．導尿后不留置導尿管
C．肌注阿托品
D．肌注新斯的明
E．肌注速尿
F．肌注鎮靜劑
提示：血白細胞13.0×10[~9.gif]／L，中性粒細胞0.78，胸片見心影仍大。
3．提問：初步診斷主要考慮哪些疾病？
A．急性前列腺炎并尿潴留
B．前列腺增生并感染、尿潴留
C．前列腺增生并膀胱后尿道結石
D．后尿道結石嵌頓并尿潴留
E．尿道狹窄
F．冠心病
G．高血壓性心臟病
提示：直腸指檢發現前列腺中央溝消失，兩側葉增大。質較硬。
4．提問：根據以上情況應該進一步作哪些檢查？
A．排泄性尿路造影
B．血沉
C．腹部平片
D．血清尿素氮、肌酐
E．膀胱鏡檢查及逆行腎盂造影
F．腎圖
G．雙腎、膀胱、前列腺B超
H．血前列腺酸性磷酸酶及前列腺特異抗原(PSA)
提示：病人入院后未服降壓藥治療，連續三天檢查血壓為22-24／12-15kPa（166～180／90～110mmHg)，心率80～98次／分，心電圖見ST段V4～V6水平壓低0.075毫伏。
5．提問：對該病人下列哪些檢查可以進一步了解心臟功能？
A．磷酸肌酸激酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶
B．血脂
C．心臟B超
D．心臟血池顯像
E．心肺阻抗圖
F．心臟收縮時間間期測定（STI)
G．踏車試驗
H．照胸片
I．冷加壓試驗
J．心肌顯像
提示：病人入院后未服降壓藥治療，連續三天檢查血壓為22～24／12～15kPa（166～180／90～110mmHg)。心率80～98次／分，心電圖見ST段V4～V6水平壓低0.075毫伏。
6．提問：對該病人高血壓病最好采取哪些治療措施？
A．每日鹽攝入量控制在6～10克
B．單純用利尿劑
C．ATP、肌苷
D．硝苯吡啶10～20毫克，3次／天
E．硝酸異山梨醇（消心痛)10～20毫克，3次／天
F．心得安10毫克，3次／天
提示：入院四天以來，精神差，不思飲食，24小時尿量780ml。Hb120g／L，血尿素氮15.0mmol／L（42mg／dl)，血肌酐221μmol／L（2.5mg／dl)。尿培養有變形桿菌生長，>100×10[~6.gif]菌落／L（>100×10[~3.gif]菌落／ml)。血二氧化碳分壓21.1mmol／L（47ml％)。血pH值7.33、BE-7mmol／L、SB19mmol／L、PCO[2.gif]3.7kPa（28mmHg)。
7．提問：根據以上結果，結合病史考慮哪些診斷？
A．代謝性酸中毒
B．代償性呼吸性堿中毒
C．呼吸性酸中毒
D．呼吸性堿中毒和代償性酸中毒
E．前列腺增生
F．腎功能不全代償期
G．氮質血癥
H．尿毒癥期
I．腎盂腎炎
J．急性膀胱炎
提示：入院四天以來，精神差，不思飲食，24小時尿量780ml。Hb120g／L，血尿素氮15.0mmol／L（42mg／dl)，血肌酐221μmol／L（2.5mg／dl)。尿培養有變形桿菌生長，>100×10[~6.gif]菌落／L（>100×10[~3.gif]菌落／ml)。血二氧化碳分壓21.1mmol／L（47ml％)。血pH值7.33、BE-7mmol／L、SB19mmol／L、PCO[2.gif]3.7kPa（28mmHg)。
8．提問：出現以上情況的主要原因有哪些？
A．長期下尿路梗阻引起腎功能損害所致
B．起病后水及電解質攝入不足
C．鈉從尿液中丟失過多
D．下尿路感染未被控制而引起腎盂腎炎
E．未用利尿劑
F．高血壓病引起腎功能損害
G．心功能減退所致
提示：患者在大便時導尿管脫出，能自行排尿，日間排尿較頻，夜尿5-7次，排尿后體檢，膀胱區有壓痛，叩診濁音。9．提問：對該病人測定殘余尿可靠的方法有哪些？
A．直腸指檢
B．排尿后經尿道插尿管入膀胱測量尿量
C．膀胱區叩診
D．超聲探測
E．下腹部雙合診
F．膀胱鏡檢查
G．膀胱穿刺
H．膀胱造影
I．腹部平片
提示：擬手術治療。
10．提問：下述哪些是前列腺增生手術的適應證？
A．經藥物治療，尿頻及排尿困難仍明顯，影響夜間休息
B．前列腺檢查發現硬結，為防癌變,作前列腺預防性切除
C．反復出現尿潴留
D．引起上尿路擴張致腎功能損害
E．殘余尿量40ml
F．依靠B超測定前列腺大小來決定
G．前列腺增生合并膀胱結石
提示：病人經抗高血壓治療，血壓維持在23／12kPa（180／90mmHg)，血尿素氮15.0mmol／L（42mg／dL)，血肌酐211μmol／L（2.5mg／dL)。肺最大通氣量為50％。尿培養有變形桿菌生長，>100×10[~6.gif]菌落／L（>100×10[~3.gif]菌落／ml，藥敏試驗為卡那霉素+++、慶大霉素+++、羧芐青霉素++。擬行恥骨上前列腺切除術。
11．提問：對該病人術前應作哪些準備？
A．使病人肺最大通氣量維持在60％較好
B．使病人肺最大通氣量維持在85％較好
C．術前6～8天應停服抗高血壓藥物
D．可繼續適當服用抗高血壓藥物至手術日
E．選用卡那霉素抗感染
F．選用慶大霉素抗感染
G．選用羧芐青霉素抗感染
提示：病人行恥骨上前列腺摘除術，術中出血約400ml，輸血300ml，術后第3天感腹脹、咳嗽、肛門不排氣，腸鳴音弱并嘔吐出多量棕褐色液體。膀胱造瘺管流鮮紅色液體，血塊逐漸阻塞引流管，R28次／分、P116次／分、BP12/8kPa（90／60mmHg)。嘔吐物潛血試驗陽性。
12．提問：可采取下列哪些方法進行搶救？
A．加快輸血、輸液
B．立即靜滴異丙腎上腺素
C．靜脈用止血藥物
D．停用降壓藥
E．持續胃腸減壓
F．再次手術清除膀胱血塊
G．經尿道窺鏡下吸血塊并行電凝止血
H．靜滴阿托品或激素
答題思路病歷摘要：患者男，69歲。排尿不出16小時，下腹脹痛，坐立不安，于22時急診就醫。四年前始出現尿頻，夜尿2～4次。三天前出現畏寒、發熱，尿道有燒灼感，排尿困難加重。平日勞動后有心悸、氣促。既往有高血壓病10年，平時血壓23／13kPa（172／98mmHg)左右，最高達28／14kPa（210／106mmHg)。無外傷史。體檢：T38.4℃，P98次／分，R26次／分，BP24／13kPa（180／98mmHg)，皮膚干燥、彈性差，右腎區叩痛，膀脫區膨隆。
詳細閱讀病歷摘要，可歸納出以下特點：①老年男性病人；②以排尿異常為主訴，突出的是尿頻，逐漸發展為排尿困難，以至排尿不出16小時;③伴有感染現象；④無血尿病史和外傷史;⑤有高血壓病史10年；⑥體檢有血壓高，膀胱區膨隆，皮膚干燥、彈性差；③22時急診就醫。
13．提問：急診最好應先進行哪些檢查？
A．排空膀胱后直腸指檢了解前列腺情況
B．先直腸指檢以盡快了解前列腺情況
C．心電圖
D．血清鉀、鈉、氯
E．血清肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶、前列腺酸性磷酸酶
F．腎圖
G．引流尿培養致病菌、細菌計數及藥敏試驗
H．引流尿液涂片作革蘭氏染色
此時考生是在急診室，夜間22時接診該病人。在答題前要理解提問中有幾個關鍵詞和字“急診”、“最好”、“先”、“哪些檢查”。這就向考生提出了應選擇最必要的檢查，以盡快輔助診斷，而且檢查至少有兩種以上。此問有8項備選答案，其中第1、4、7、8項是正確的。因為，直腸指檢時只有排空膀胱后檢查前列腺才能不受影響，否則無法摸清前列腺的情況。老年病人16小時排尿不出，皮膚干燥、彈性差提示有脫水，作血清電解質檢查是必要的。病人有感染的癥狀和體征，應作尿培養，但培養結果一般情況下難以馬上報告，而尿液涂片作革蘭氏染色檢查則馬上可出結果，以指導臨床選用抗生素。第2項備選答案是錯誤的。第5、6項備選答案是不必進行的。第3項心電圖檢查則不是必需進行的，因此不做不算錯。但對一位老年高血壓病人夜間來急診，雖然主要病因不是心血管方面的問題，做心電圖檢查也未免不可，做了也不錯，這是一項在當時可做可不做的檢查。故作為無效答案。在回答此問時，最易發生的錯誤在第7項備選答案，很多醫師可能在急診室不一定進行尿液培養，更何況在深夜，這是習慣問題。但在考試時，考生不應以平時的習慣為理由，而應遵循正確的原則，對有尿路感染的病人，在使用抗生素之前應先留尿作培養，否則，用了抗生素之后再培養尿液，往往影響培養結果。

14．提問：在急診室應盡快作什么處理？
A．導尿后留置導尿管
B．導尿后不留置導尿管
C．肌注阿托品
D．肌注新斯的明
E．肌注速尿
F．肌注鎮靜劑
在急診室處理問題一般應遵循三條基本原則：一是首先處理對病人生命有威脅的疾患；二是盡快處理給病人帶來最大痛苦的疾患；三是及時處理伴隨的疾患和預防原有疾患的發展或可能發生的新疾患。根據病史和體征，該病人最突出的問題是排尿不出16小時所致的下腹脹痛，膀胱區膨隆。假如考生在臨床上親自接診過尿潴留的病人都會留下深刻印象，此時的病人非常痛苦，坐立不安，有些病人還出現煩躁。因此，在急診室應盡快排空尿液。就排空尿液的問題命題者提出了兩種方法，一種是導尿后留置尿管；另一種是導尿后不留尿管。雖然診斷尚未明確，但對老年尿潴留病人第一次導尿后往往難以馬上恢復自解小便的功能，常需引流一段時間并同時進行治療，才有可能逐漸恢復自解小便，導尿后即拔管是不妥的。肌注阿托品是錯誤的，阿托品為膽鹼能抑制劑，可解除因副交感神經興奮所引起的平滑肌痙攣與內臟絞痛，但病人下腹脹痛是因尿潴留致膀胱過度充盈所引起，而尿潴留的原因中，有相當大的部分是膀胱頸及近側尿道的平滑肌收縮所致，此部分平滑肌主要是受交感神經支配而不是副交感神經支配，因此，用解副交感的阿托品無效，反而相對地增強了膀胱頸與后尿道括約肌的張力，并使逼尿肌張力減低，使排尿更加困難。新斯的明其有抗膽鹼酯酶作用，能引起副交感神經興奮，使膀胱逼尿肌收縮而促進排尿，但由于尿潴留的原因尚不明確，在多數情況下，急性尿潴留是由于下尿路梗阻所引起，而由膀胱逼尿肌無力引起的可能性很小，因此，用新斯的明不僅不能解除尿潴留，反而可能增加病人的痛苦。靜注或肌注速尿同樣錯誤。該病人并不是少尿或無尿，而是有尿排不出，用速尿只能更增加病人的痛苦。病人出現煩躁，將隨著尿潴留的緩解而逐漸消失，故不必用鎮靜劑。
提示：血白細胞13.0×10[~9.gif]／L，中性粒細胞0.78，胸片見心影仍大。

醫學高級職稱考試報名網站 http://www.21wecan.com/

2011年高級衛生專業技術資格考試：
1、2011年高級衛生專業技術資格考試報名條件
2、高級衛生專業技術資格考試形式和題型
3、2011年衛生專業技術高級職稱考試報名須知
4、2011年醫學高級職稱考試寶典
5、2011年醫學高級職稱考試試題
6、高級衛生專業技術資格考試相關流程
7、高級衛生專業技術資格考試形式和題型
8、高級衛生專業技術資格考試總分數及分數線