11．提問：入院應先重點進行哪些檢查？
A．監(jiān)測血壓
B．尿E3檢測
C．紅細胞壓積
D．眼底檢查
E．肝腎功能測定
F．腹部B超檢查
G．羊膜鏡檢
H．24小時尿蛋白定量
I．心電圖
答案：ACDEHI
在答此問前要理解提問有幾個關鍵詞，"先"、"重點"、"哪些檢查"，這就向考生提出了應選擇最必要的檢查，以盡快輔助診斷。此間有9項備選答案。其中第1、3、4、5、8、9項是正確的。因為門診測血壓19.20／13.87kPa（144／104mmHg)，僅反映當時的情況。而監(jiān)測病人血壓的動態(tài)變化是十分必要的，至少1次／12小時，必要時1次/6小時。而紅細胞壓積、眼底檢查、肝腎功能測定、心電圖和24小時尿蛋白定量是為了了解病人的血液濃縮程度、視網膜動靜脈比例和肝、腎、心功能損害的情況，從幾個不同側面判斷病人妊高癥的嚴重程度，并對確定診斷、估計病情、決定處理有重要參考價值。而第2、6、7項備選答案是不必急于重點進行的。
提示：紅細胞壓積34％，眼底A：V—1：2，尿蛋白定量1.5g/24h。
12．提問：主要診斷應考慮什么？
A．妊娠 32周，高齡初產，輕度妊高癥
B．妊娠32周，高齡初產，原發(fā)性高血壓
C．妊娠 32周，高齡初產，重度妊高癥先兆性子癇
D．妊娠32周，高齡初產，中度妊高癥
E．妊娠 32周，高齡初產，慢性腎炎
F．妊娠 32周，高齡初產，子癇
答案：D
此問的關鍵是要回答"主要診斷考慮什么？"而不是考慮可能有哪些疾病。根據病史，35歲女性停經8個月、孕１產0，作出妊娠32周，高齡初產的診斷不難。病史中未提及既往是否有原發(fā)性高血壓及慢性腎炎病史。再者提示血壓及眼底的變化不支持原發(fā)性高血壓。而慢性腎炎病人尿中常常出現的管型及非蛋白氮的變化又未提及。這樣第2、5項備選答案可被篩除。病人無抽搐史，也就是說無子癇發(fā)作史，而提示中血壓、水腫、蛋白尿的變化又不支持第1、6項備選答案。從病史和檢查結果綜合分析，第4項診斷是應主要考慮的。
13．提問：對該病人最好采取哪些治療措施？
A．平臥位
B．25％硫酸鎂20～25g／日，靜滴
C．低鹽飲食
D．降壓
E．利尿
F．左側臥位
G．鎮(zhèn)靜
H．擴容治療
答案：BDFG
此問第1項備選答案"平臥位"不合適，應采取第6項備選答案"左側臥位"。因為妊娠子宮多右旋，左側臥位可糾正右旋的子宮，解除其對下腔靜脈及右腎血管的壓迫，有利于改善子宮胎盤的血液循環(huán)，增加尿及鈉的排泄，是治療妊高癥的重要環(huán)節(jié)之一。第3項備選答案，目前認為食鹽不必嚴格控制，否則長期低鹽飲食可引起低鈉血癥，而致嚴重電解質紊亂。另外孕婦食欲減退，影響蛋白質攝入，對母兒不利。第2、4、7項備選答案，即"解痙"、"降壓"、"鎮(zhèn)靜"是中度妊高癥最基本的治療措施。第8項備選答案"擴容治療"是否適用于此病人？當重度妊高癥伴有血容量減少、血液濃縮時，擴容治療可以增加血容量，改善微循環(huán)，增加子宮、胎盤血流灌注，改善胎兒宮內缺氧。而此病人為中度妊高癥，紅細胞壓積34％，故無擴容指征，第 8項治療暫不宜采用。既往傳統(tǒng)的"利尿治療"目前認為會使血管內水分和電解質丟失，加重原本已存在的電解質紊亂，加重血容量不足而使病情加劇。除非病人有肺水腫、腦水腫或心衰的情況。
提示：患者每日用25％硫酸鎂20～25g靜滴。
14．提問：每次用硫酸鎂前應該做哪些有關檢測和準備？
A．膝反射必須存在
B．膝反射必須正常
C．呼吸每分鐘不少于12次
D．呼吸每分鐘不少于16次
E．尿量每小時不少于 25ml
F．尿量每小時不少于 35ml
G．必須備有解毒的鈣劑
H．必須備有解毒的鈉劑
答案：ADEG
硫酸鎂應用60余年不衰，仍被公認為最好的解癌藥物，其作用于周圍血管神經肌肉交接處、抑制神經末稍對乙酸膽堿的釋放，阻斷神經和肌肉的傳導，從而解除顱內血管的痙攣，改善腦細胞的缺氧現象，降低顱內壓，消退腦水腫，預防或抑制抽搐；解除腎血管的痙攣，增加腎小球濾過率，增加尿量；解除子宮內血管平滑肌痙攣，改善子宮胎盤血流。另外，鎂離子對中樞神經細胞有麻醉特性，可降低中樞神經細胞的興奮性，預防及制止抽搐。但如過量會適得其反，引起四肢癱軟無力，甚至呼吸、心跳抑制而死亡。為了安全用藥制定了用藥前檢測措施。只要了解硫酸鎂的作用機理，第1項備選答案很易選擇，而第4、5項備選答案的數字也是簡單易記的。鈣離子能與鎂離子爭奪神經細胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結合，從而防止中毒現象的進一步加深，故應備10％葡萄糖酸鈣針劑，以防硫酸鎂中毒時作靜注急救之用。此題第1、4、5、7項備選答案是正確的�；卮鸫藛栆�特別注意第2項備選答案是錯誤的。因為膝反射正常并不包括膝反射亢進，實際上膝反射亢進是可以使用該藥的。所以，使用該藥并不局限于"膝反射必須正常"。
提示：患者入院一周，復查紅細胞壓積為44％，加用低分子右旋糖苷 500ml／日靜滴，以擴容治療。持續(xù)用藥2周后產婦出現頭痛、眼花、惡心、嘔吐。當天血壓21.33～22.13/14.14～16.00kPa（160～166／106～120InmHg)。22：00突然出現心悸、氣促、端坐呼吸、胸悶、咳嗽，并咳白色泡沫淡。檢查：兩肺底部可聞濕啰音，心律齊，心率 128次／分。
15．提問：根據以上提示，結合病情變化，應重新考慮什么診斷？
A．重度妊高癥，子癇
B．中度妊高癥
C．急性肺水腫
D．胎盤早期剝離
E．重度妊高癥，先兆子癇
F．胎兒宮內發(fā)育遲緩
G. 急性左心衰
答案：CEG
此問關鍵是"結合病情變化"、"重新考慮什么診斷？"而不是可能有哪些診斷。此病人入院治療3周、病情未能控制，反而出現頭痛、眼花、惡心、嘔吐等自覺癥狀。自覺癥狀的出現是由于腦血管痙攣影響局部血、氧供應引起的腦水腫所致。由于出現這些癥狀，診斷由"中度妊高癥"轉變?yōu)?quot;重度妊高癥"，先兆子癇。當晚22：00病人突發(fā)心悸、氣促、胸悶、端坐呼吸、咳白色泡沫痰。體檢：兩肺底濕性啰音，心率128次／分。這是"急性肺水腫"、"急性左心衰"的臨床癥狀和體征，選第3、5、7項備選答案是對的。至于第4、6項備選答案，病史中未予以提示，尚無診斷的依據，所以是錯誤的。由于病人未發(fā)生抽搐，故第1項備選答案也是不正確的。
16．提問：對該病人應做哪些緊急處置？
A．左側臥位
B．給氧3～5升／分
C．給氧6～8升／分
D．安體舒通25mg，3次／日，口服
E．速尿20～40mg靜推
F．西地蘭0.2 mg靜推
G．硝酸甘油1mg含服
H．嗎啡3～5mg靜注
答案：CEFGH
此問是測試相關專業(yè)的知識。對于婦產科醫(yī)師，內、外科知識均應具備。因此要求考生在平時的工作中要注意積累，特別應重視相關專業(yè)的知識。此問第1項備選答案"左側臥位"對該病人不合適。"急性左心衰"病人應取坐位或半臥位，以減少靜脈回心血量。所以第1項答案是錯誤的。此病人應高流量給氧6～8升／分，必要時面罩加壓給氧或正壓給氧。3～5升／分氧流量不足，所以第2項備選答案是錯誤的，第3項備選答案正確。安體舒通是低效利尿劑，用藥后24小時才出現利尿作用，2～3天才達利尿高峰，對于此病人不能解"燃眉之急"。選用高效利尿劑速尿，靜脈給藥，5～10分鐘后開始出現利尿作用，15～20分鐘可達利尿峰值，以減少血容量，減輕心臟負擔。所以第4項備選答案的用藥不合適，而第5項備選答案正確。強心藥物西地蘭靜推是正確的，可加強心肌收縮力、減慢心律。而硝酸甘油舌下含服可迅速擴張靜脈床，減少回心血量。嗎啡可減輕煩躁不安和呼吸困難，并可擴張周圍靜脈減少回心血量。所以第6、7、8項備選答案也是正確的。
17．提問：該病人急性肺水腫的急救治療原則應包括哪些？
A．急診床邊拍胸片
B．應用強心藥
C．利尿
D．擴張動脈血管
E．擴張靜脈血管
F．吸氧
G．鎮(zhèn)靜
H．用β阻滯劑減慢心率，以減少心肌耗氧量
答案：BCDEFG
此問關鍵考考生急救治療原則。第1項備選答案急診床邊拍胸片為非必須的，因為單憑病史、癥狀、體征足以確診。而第2～7項是必須選用的，急性肺水腫的根本原因是心肌的收縮力下降，心臟負荷（前、后負荷動)加重。用強心藥增加肌收縮力，利尿及擴張靜脈血管可減輕心肌前負荷，擴張動脈血管可減輕心臟后負荷，促使心衰好轉。吸氧可增加氧分壓，保證大腦及心肌本身有適當的血氧供應。急性肺水腫由于癥狀較重，患者可處于極度緊張狀態(tài)，呼吸極度困難，以致于交感神經興奮，心率加快，均增加心臟負擔，使心衰不易治療，故需用鎮(zhèn)靜藥，阻斷惡性循環(huán)。而第8項備選答案，用β阻滯劑雖可減慢心率，減少心肌耗氧量，但在急性肺水腫者，因β阻滯劑可抑制心肌收縮力，加重心衰，所以是禁用的。
提示：入院以來對病人采用了鎮(zhèn)靜、降壓、擴容治療三周，主要的征象及輔助檢查變化為：[FCK.gif]
18．提問：此病人出現"急性左心衰"主要的誘因是什么？
A．硫酸鎂用量不足
B．產婦營養(yǎng)不良
C．未用利尿劑
D．擴容治療是錯誤的
E．重癥妊高癥引起腎功損害
F．輸入晶體液過多，水鈉潴留
答案：C
病人治療三周主要征象及輔助檢查變化有以下幾個特點：①收縮壓逐漸上升，舒張壓上升不明顯；②水腫逐漸加重；③體重增加明顯，3周內增加5公斤；④紅細胞壓積好轉。對于妊高癥患者來講，舒張壓的上升較之收縮壓更為重要。舒張壓反映小動脈的痙攣狀態(tài)，而收縮壓反映心輸出量的增加。病人病情轉重，甚至出現"急性左心衰"而未發(fā)生抽搐，每日20～25硫酸鎂對于病人起到了較好的解痙作用。收縮壓逐漸升高，說明低分子右旋糖苷擴容，將組織間隙中的水分"拉入"循環(huán)血中，血液粘稠度改善，紅細胞壓積好轉。但是由于血循環(huán)量增加，回心血量增加，心輸出量增加，心臟負擔加重。病人水腫由入院時±變?yōu)?++。體重在3周內增加5kg，大大超出了正常時每周0.5kg的增重數，另外病人出現頭痛、惡心、嘔吐等腦水腫引起的癥狀，說明短期內病人體內大量水鈉潴留。低血容量是重度妊高癥的主要病理生理變化之一，擴容治療可以增加血容量，改善血液粘稠度，改善微循環(huán)，改善組織灌注從而改善胎盤灌注，糾正胎兒宮內缺氧。但是另一方面組織間隙中大量水份進入血循環(huán)，增加了心臟的前負荷。雖然擴容可增加腎臟的濾過量而增加尿量，但是中、重度妊高癥患者腎血流量或腎小球濾過率早已大大低于非孕水平。當心臟超負荷時則出現"急性左心衰"。妊高癥的治療原則是在解痙的基礎上擴容，在擴容的基礎上脫水。雖然前階段的治療是正確的，由于未在適當的時候利尿，而"功虧一簣"。第1、2、4、5、6項備選答案均不是主要誘因。第3項備選答案是正確的。

19．提問：重癥妊高癥誘發(fā)常見的產科情況有哪些？
A．早產
B．前置胎盤
C．胎盤早剝
D．DIC
E．新生兒黃疸
F．死產率高于正常妊娠
G．新生兒窒息
H．胎兒宮內發(fā)育遲緩
I．臍帶脫垂
答案：ACDFGH
如果清楚了解全身小動脈痙攣為妊高癥的基本病變，那么順藤摸瓜，由此而誘發(fā)的一系列產科情況可了如指掌。由于血管痙攣、狹窄，血液處于高凝狀態(tài)，血漿纖維蛋白元及凝血因子成倍增加而導致彌漫性血管內凝血（DIC)。由于胎盤底蛻膜小動脈痙攣，引起毛細血管缺血壞死、破裂出血，而至胎盤后血腫引發(fā)胎盤早剝。而胎盤血管痙攣，胎盤血流量減少，長期供血不足，胎兒長期生長于缺血缺氧的環(huán)境而致宮內發(fā)育遲緩，病情嚴重者甚至宮內死亡。由于胎兒長期生長于缺氧環(huán)境中，對于產程的耐受性較正常妊娠的胎兒差，出生時易發(fā)生窒息。重度妊高癥由于病情危重，為避免危及母兒生命，常常須提前結束分娩，特別是先兆子癇及子癇病人，不能維持至足月。所以以上第1、3、4、6、7、8項為正確答案。而第2、5、9項與妊高癥關系不大。
提示：腹部B超顯示胎兒雙頂徑8.6cm，羊水平段4cm，病人已連續(xù)3天用地塞米松10mg靜注。
20．提問：該病人應采取下述哪種中止妊娠的方式？
A．當發(fā)現"急性左心衰"立即行剖宮產
B．病情完全控制后可行引產，促其陰道分娩
C．繼續(xù)用藥控制病情待足月分娩
D．心衰控制后即行剖宮產
E．引產失敗后再行剖宮產
答案：D
病人為"重度妊高癥合并急性左心衰"，在未控制心衰情況下，無論是陰道分娩還是剖宮產都是不適宜的，會更加重心臟負荷而致母嬰雙亡。用藥物可控制心衰，并改善腦、肝、腎各臟器功能，但藥物治療僅僅是暫時的措施，終止妊娠、排空子宮對于重度妊高癥及防止心衰再次發(fā)生才是根本治療。如果讓胎兒在缺血缺氧高危環(huán)境中再生活5周則害處更大，只有迅速脫離此環(huán)境，生存希望才大。胎兒雙頂徑已達8.6cm，估計胎兒有2000g左右，又用了3天地塞米松促胎肺成熟，這對胎兒成活更有利。鑒于產科手術及麻醉技術的改進，以及多種類有效抗生素的使用，使孕母能以剖宮產方式迅速、安全結束分娩。而引產，陰道分娩有可能再次誘發(fā)心衰，甚至導致子癇的發(fā)作。所以當心衰控制后應即行剖宮產。

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