五、綜合題

　　1.男性，40歲，寒戰高熱、右側胸痛1周入院治療。伴咳嗽、咳痰，為大量黃色膿痰、惡臭。查體：右肺可及濕羅音，血常規示WBC20 X 103/L，中性90%.X線胸片示右中肺大片濃密陰影，內有3cm X 4cm大小透亮區及液平。

　　（1）最可能的診斷是：急性肺膿腫

　　（2）最好的病原學診斷方法：纖支鏡防污染毛刷在氣管深部取材作涂片染色檢查和需氧、厭氧培養。

　　（3）應與哪些疾病鑒別：細菌性肺炎、空洞型結核繼發感染、支氣管囊腫斷發感染、支氣管肺癌伴感染

　　（4）治療方案：治療原則是抗菌和痰液引流。抗生素可選用青霉素或克林霉素或甲硝唑等。抗生素如有效，宜持續8-12周，直至X線上空洞和炎癥消失，或僅有少量穩定的殘留纖維化。痰液引流可采用體位引流排痰、祛痰劑或霧化吸入及經纖維支氣管鏡冼及吸引。

　　2.女性，45歲。反復咳嗽、咳痰、咯血二十年，再發三天入院。查體：體溫37.6℃，兩肺可及粗大濕羅音。胸部X線片示兩肺紋理增多及增粗，可見多個卷發狀陰影。

　　（1）最可能的診斷是 ：支氣管擴張

　　（2）需進一步檢查項目：胸部薄層CT、痰液細菌學檢查、PPD檢查。必要時纖支鏡及支氣管造影。

　　（3）應與哪些疾病鑒別：慢性支氣管炎、肺結核、先天性肺囊腫、肺膿腫、彌漫性泛細支氣管炎等

　　（4）治療方案：保持呼吸道引流通暢，可予以祛痰劑、體位引流及纖支鏡吸痰等。選用合適的抗生素抗感染及止血處理。

　　3.男性，22歲。因發熱、胸痛、盜汗、咯血及咯少量膿痰1周入院。體檢：體溫38.6℃，急性病容，氣促，右上肺呼吸音減低，可及少量濕羅音。胸片示右上肺大片毛玻璃樣致密陰影，密度不均勻，內有不規則蟲蝕樣小透光區。

　　（1）最可能的診斷是：右上肺干酪性肺炎

　　（2）需進一步檢查項目：痰液細菌學檢查、PPD檢查、痰結核菌檢查、血沉、肝功能等。

　　（3）應與哪些疾病鑒別：細菌性肺炎、肺膿腫、支氣管擴張等。

　　（4）治療方案：抗結核藥物全程治療及對癥處理。

　　3.男性，45歲。因高熱、寒戰、胸痛、痰血四天入院。一周前局部皮膚有外傷史。體檢：體溫39.5℃。血常規示WBC25 X 103/L，中性91%.胸片示右下肺可見片狀陰影，其中及周圍有多個的液氣囊腔。

　　（1）最可能的診斷是：右肺葡萄球菌肺炎

　　（2）需進一步檢查項目：痰液細菌學檢查、血培養。

　　（3）應與哪些疾病鑒別：其他細菌性肺炎、肺癌伴感染、肺膿腫等。

　　（4）治療方案：選用敏感抗生素抗感染，如青霉素G、耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素及萬古霉素。原發病灶早期清除引流。對癥支持處理。

　　5.男性，40歲。因干咳、進行性氣促三年入院。查體：呼吸30次/分，杵狀指，兩肺底可及濕性羅音。血常規示WBC7.5 X 103/L，中性70%.類風濕因子陽性，抗核抗體陽性。胸片示兩中下肺野肺紋理呈現網狀，有小結節狀陰影。肺功能呈現限制性通氣功能障礙。

　　（1）最可能的診斷是：特發性肺纖維化

　　（2）需進一步檢查項目：高分辨薄層CT、血乳酸脫氫酶、支氣管-肺泡灌冼、TBLB或胸腔鏡肺活檢。

　　（3）應與哪些疾病鑒別：其他彌漫性肺間質性疾病、矽肺、細支管肺泡癌、結節病、急性粟粒性肺結核。

　　（4）治療方案：以糖皮質激素治療為主，治療無效者可改用或加用免疫抑制劑等。