病歷摘要：患者男性，45歲。頭部被他人用木棍打傷1小時，嘔吐3次，于23時急診就醫。受傷當時昏迷約20分鐘。既往身體健康。體 檢：T：37.6℃，P：82次／分，R：19次／分，BP：20／13kPa（150／98mmHg）。GCS：11分，躁動。雙側瞳孔等大、等園，直 徑2.5mm，對光反射遲鈍。雙側額部和右枕部有多處頭皮傷痕和頭皮血腫，右額部有一長4.0cm之頭皮裂傷。四肢可活動，右側Babinski征 （士）。

　　1.提問：急診最好先行哪些檢查？

　　A.頭顱正側位片

　　B.腦血管造影

　　C.腦A型超聲檢查

　　D.頭顱CT

　　E.血常規，出、凝血時間測定

　　F.血型測定

　　G.頭顱MRI

　　H.心電圖

　　I.腦核素掃描

　　J.腦電圖

　　答案：ADEF

　　解題思路：此時考生是在急診室，夜間23時接診該病人。因此在答題前要有一定環境和時間觀念，同時要理解提問中的幾個關鍵調，如"急診"、"最好" "先"、哪些"等。在這種前提下，考生應該選擇最必要的和快速的檢查方法，以盡快輔助診斷，最好能明確診斷，為治療提供依據。此問有10個備選答案，其中 第1、4、5、6四項是正確的。因為，頭顱平片是腦外傷病人最常用的也是最基本的檢查方法，對外傷病人而言，頭顱平片可明確了解有無顱骨骨折、骨折類型及 部位，這對判斷顱腦損傷的傷情和可能出現的顱內病變有很大幫助。頭顱CT檢查，目前CT機已較為普及，CT機的出現對顱腦損傷的診斷和治療起了極其重要的作用，頭顱CT檢查可較快地明確顱腦損傷后顱內情況，如 有無血腫、血腫部位、血腫量和腦組織結構等，可以說頭顱CT是診斷腦外傷最好的、最快速的檢查方法。血常規、出凝血時間測定和血型的測定是為手術而準備的，對較重的腦外傷病人，來急診后最好是做好術前準備。腦血管造影有一定的風險，且費時，不適合作為急 診的最好檢查方法。腦A超在CT問世以前是較常用的檢查方法，它可通過觀察有無中線結構移位而間接判斷有無顱內血腫，目前該檢查已不常用，但在沒有CT條 件下仍不失為一種好的方法，因此不做不算錯。頭顱MRI圖像雖較CT清晰，但檢查時間長，對較重的腦外傷病人不利，有誤治療時機，且費用較CT貴，故不能 作為重型腦外傷病人的最好和最常用的檢查方法。第9、10兩項檢查是不必進行的。第8項心電圖檢查不是必需進行的，腦外傷病人可出現心電圖改變，但了解心 血管情況不是該病人的主要問題，這是一項在當時可做可不做的檢查。因此第3、8兩項檢查可作為無效答案。

　　2.提問：在急診室應做哪些處理？

　　A.肌注鎮靜劑

　　B.靜滴甘露醇

　　C.靜滴止血敏、止血芳酸

　　D.靜注或肌注速尿

　　E.剃光頭做術前準備

　　F.靜滴ATP、輔酶A、細胞色素C等

　　G.肌注利血平

　　H.靜滴腎上腺皮質激素

　　I.靜脈應用抗生素

　　答案：BCDEHI

　　解題思路：在急診處理顱腦損傷，特別是重型顱腦損傷病人對應抓住重點，積極防治創傷性腦水腫的發生和發展，積極防治腦疝的形成，如有顱內血腫，且已出現腦 疝前期癥狀者，應盡可能早期明確診斷，盡可能縮短在急診室停留時間，爭分奪秒地早期手術。該病人是腦外傷后1小時來就診，有血壓偏高，意識障礙（躁 動），GCS：11分，雙側瞳孔雖等大，但光反射已減弱，且右側病理反射可疑陽性，應考慮有原發性腦損傷、腦水腫、顱內壓增高，不排除有顱內血腫的可能， 故應該立即給予脫水、應用激素、止血等治療。同時做好術前準備。故此問9個備選答案中，第2、3、4、5、8、9項是正確的。第1項是錯誤的。患者出現躁 動不安是腦外傷所致，在未明確顱內情況時禁忌使用鎮靜劑，以免影響病情觀察。第6項神經營養藥物在急診室時可用可不用，故作為無效答案。第7項是錯誤的。 病人血壓有所偏高，既往無高血壓病史，此種情況是顱內壓增高所致，給予脫水降顱內壓治療后血壓自然會下降。

　　提示：頭顱平片示右顳部線形骨折。頭顱CT示左額顳部可見斑片狀高密度影以及薄層新月形高密度影，同側側腦室輕度受壓，中線結構無明顯移位。