【名稱】搶救急性有機磷中毒的護理體會

　　【摘要】目的：對搶救急性有機磷中毒患者的護理方法進行探討，以提高臨床搶救的成功率。方法：先清除毒物，終止毒物繼續吸收，再給予解磷注射液，氯磷定，阿托品等解毒藥物，血液灌流，血漿輸注，對癥支持治療，在一般護理基礎上加強病情變化過程中的護理。結果：患者入院后0.5～1h均達到阿托品化，均痊愈出院。結論：在常規治療基礎上，加強一般護理和病情變化過程的護理，對于搶救有機磷中毒患者有重要的作用。

　　【關鍵詞】急性有機磷中毒；護理

　　急性有機磷中毒（AOPP）是臨床常見的急癥，病情危重多變，死亡率高，其治療護理措施及時有效，是搶救成功的關鍵［1，2］。現對我科52例AOPP患者依據具體情況實施綜合急救，獲得滿意效果，現將臨床護理體會報告如下。

　　1臨床資料

　　1.1一般資料

　　2006年8月至2008年12月菏澤牡丹人民醫院急診科共收治52例AOPP患者，全部成功搶救，其中男22例，女30例；年齡11～75歲，2例皮膚吸收，50例口服中毒，毒物口服量2～150ml.入院時間為服毒后0.5～3h，輕度中毒8例，中度中毒36例，重度中毒8例。

　　1.2搶救及監護措施

　　確診后立即采取以下措施：（1）清除毒物，終止毒物繼續吸收。（2）應用阿托品。按中毒的輕、中、重度分別給予首劑量解磷注射液1/2～1支、1～2支、2～3支肌注；中度中毒者同時加氯磷定0.5～1.0g，阿托品3～5mg肌注；重度中毒者加氯磷定1.0g，阿托品5～10mg肌注。建立靜脈通道后，阿托品按推薦首量靜注，并重復給藥使盡快阿托品化［3］。（3）保持呼吸道通暢。取頭側位，以防分泌物及嘔吐物引起窒息。出現呼吸衰竭時，立即吸氧、吸痰，必要時行氣管插管、人工呼吸；有肺水腫者，用大劑量阿托品的同時給予地塞米松、速尿；并腦水腫者用甘露醇；有休克、心力衰竭、心律紊亂者及時糾正；若出現呼吸肌麻痹，應進行人工呼吸并采用突擊量氯磷定治療方案。（4）對癥支持治療。包括吸氧、控制感染、及時糾正電解質紊亂和酸堿平衡，以保證生命體征平穩。（5）早期進行腦復蘇。對于昏迷患者在生命體征平穩后早期應用20%甘露醇進行腦復蘇，減輕腦細胞水腫，保護腦組織，特別是心肺腦復蘇后的患者，是搶救成功的必要措施之一。（6）治療過程中，采用“多鹽少糖”的輸液原則，減少反跳的發生。

　　2結果

　　全部患者入院后30min～1h均達到阿托品化，1～6天意識轉清，觀察1～2周，3例發生反跳現象，無猝死，均痊愈出院。

　　3討論

　　3.1一般護理（1）迅速清除毒物是搶救成功的重要前提，對口服中毒意識清醒者立即進行催吐，插胃管，清水徹底洗胃，直至洗出液澄清無異味，更換被污染的衣物并徹底清洗皮膚，以免毒物繼續吸收，必要時手術切開洗胃，不應放棄洗胃。（2）迅速建立靜脈通路，觀察用藥后患者的反應，這是及時、準確應用和調整阿托品、氯磷定、利尿劑等藥物的重要指標。（3）保持呼吸道暢通。平臥，頭偏向一側，以利嘔吐物排出，防止窒息。呼吸困難、胸悶者可給予低流量持續吸氧，以改善缺氧。（4）向患者耐心講解病情及預后，消除恐懼心理，向自殺者詳細了解自殺原因、家庭關系等情況，給予真誠的關懷和鼓勵，并做好家屬工作，齊心協力幫助患者戰勝疾病，做好心理護理。（5）皮膚接觸中毒者可適當飲食，口服中毒者洗胃禁食2～3天后，由流質飲食逐漸過渡到普食。

　　3.2對癥與復能劑治療中的觀察與護理

　　3.2.1正確使用抗膽堿藥

　　 阿托品是搶救成功的關鍵。在采取正確的急救措施及合理使用復能劑的同時，早、足、快給予阿托品能有效對抗AOPP所致的呼吸中樞抑制、支氣管痙攣、肺水腫、循環衰竭及其他毒蕈堿樣癥狀，從而挽救患者生命。抗膽堿藥最好靜注，重復給藥盡快達到阿托品化。用阿托品期間，必須密切觀察病情變化，隨時告知隨時酌情調整阿托品用量。

　　阿托品化：阿托品化的指標主要有：（1）口干、皮膚干燥、面色潮紅；（2）心率在100次/min左右；（3）可有小躁動；（4）肺部啰音消失。判斷阿托品化應綜合各項指標，因人而異。阿托品化后可逐漸減少每次用量，然后再逐漸延長重復用藥的間隔時間，維持阿托品化至患者清醒后24～48h以上。維持量阿托品可由莫菲管注入，量減少后改肌注或皮下注射，以后再改口服，直到主要中毒癥狀消失，ChE活性穩定在>正常參考值的50%～60%時方可停藥觀察。一般在6h內達到阿托品化者效果顯著，超過12h則預后較差，越晚達阿托品化，則死亡率越高。本組52例均在0.5～1h內達阿托品化，最終效果較好。迅速達到阿托品化的劑量與病情輕重及變化和個體差異等有關，不應盲目同等用藥，強求一致。我們同時遵循“觀察中使用，使用中觀察”的原則，對中毒程度不同的患者要求的阿托品化的程度也不同。對輕中度的中毒者，把阿托品掌握到瞳孔擴大、口干、皮膚干燥無汗、心率增快、面部干紅、心煩不安即可。對重度中毒患者掌握到瞳孔擴大、口干、皮膚干燥無汗、心率增快、面部干紅、肺部啰音明顯減少或消失、尿潴留、煩躁不安等。阿托品中毒：如出現下列癥狀、體征時，要考慮阿托品過量或中毒：（1）中樞神經系統興奮癥狀，如：譫妄、狂躁、兩手抓空、胡言亂語幻聽幻視、定向、時空障礙甚至昏迷；（2）心率>120次/mg；（3）體溫39℃～40℃；（4）阿托品減量或停藥后癥狀好轉。一旦診斷為阿托品中毒，應立即停用阿托品或延長給藥間歇；輸液、利尿促進阿托品排泄；高熱患者應給予物理降溫并輔以藥物治療；抽搐者可用安定或苯巴比妥類藥物；阿托品中毒致肺水腫、腦水腫者可用呋塞米（速尿）、地塞米松靜注，單純的腦水腫可用甘露醇快速靜滴；如選用擬膽堿藥，可用阿托品拮抗劑——毛果蕓香堿，輕度中毒用毛果蕓香堿5～10mg皮下注射，6～8h1次，至癥狀消失；重度中毒：用毛果蕓香堿5～10mg皮下注射，20～30min1次，直至阿托品中毒癥狀消失；必要時行血液灌流。以后密切觀察病情變化，待中毒癥狀消失后再酌情用維持量阿托品。有條件可監測血漿阿托品濃度，以指導治療。禁用新斯的明、毒扁豆堿等ChE抑制藥物。

　　3.2.2復能劑的使用原則及方法

　　 早期、足量、酌情重復用藥及合理伍用阿托品。現國內推薦使用的復能劑為氯磷定，它療效好，作用快，肌注1～2min后開始顯效，半衰期110～115h.可視病情及膽堿酯酶活性情況間隔1h后重復1次，以后用維持量并逐漸延長用藥間隔時間，1日總量不宜超過10g（解磷注射液中所含氯磷定量也計算在內）。ChE活性穩定在50%～60%以上（中間型綜合征除外），臨床癥狀消失，可減量至停藥。中、重度中毒療程一般為5～7日。氯磷定一般采用肌注給藥，患者若出現循環衰竭時，可將首劑量氯磷定加入5%葡萄糖100ml中靜滴，速度<0.03g/min，以后按0.25～0.50g/h靜滴并逐漸減量維持。注意劑量過大或靜注速度過快也可抑制呼吸中樞。一旦出現呼吸肌麻痹，可采用突擊量氯磷定治療方案。傳統觀點認為：復能劑對于老化膽堿酯酶的重活化無效或效果很差，因此48～72h后即不在應用肟類復能劑。但有文獻報道，小劑量反復持續應用復能劑，療程達5～7天為宜。復能劑可明顯提高有機磷農藥搶救的成功率［4］，我們密切觀察早期應用ChE時用量不足及過量的臨床表現，特別是ChE過量中毒對呼吸的抑制；在治療過程中，當膽堿酯酶活力恢復到50%時，觀察藥物減量或停藥時的臨床癥狀，密切觀察臨床表現可及時再次用藥［5］。

　　3.2.3解磷注射液

　　由對中樞作用較強的苯那辛3mg、外周作用較強的阿托品3mg和氯磷定400mg組成（每支2ml）。首劑用量要適當（解磷注射液首劑量輕度中毒1.0～2.0ml肌注，中度中毒2.0～4.0ml肌注，重度中毒4.0～6.0ml肌注）［6］該藥為急診用藥，可重復使用1～2次，以后應單獨用氯磷定和阿托品。解磷注射液使用方便、安全、有效，標本兼治。

　　3.3病情觀察與護理

　　3.3.1呼吸衰竭的觀察與護理

　　急性有機磷農藥中毒的死亡原因主要是呼吸衰竭。AOPP所致呼吸衰竭可分為中樞型和外周型呼吸衰竭。前者主要是由于有機磷農藥直接或間接抑制呼吸中樞，進而使呼吸中樞所支配的膈肌和肋間肌受到抑制，最后導致呼吸衰竭。外周型呼吸衰竭原因有兩方面：（1）呼吸肌麻痹；（2）AOPP時支氣管平滑肌收縮，氣道狹窄，加之呼吸道分泌物大量增加，呼吸道阻塞而致通氣困難。上述兩型呼吸衰竭經常相伴隨。但是，因在大量阿托品下可完全對抗呼吸中樞抑制，而單純表現為呼吸肌麻痹。近來有學者報道AOPP新的神經毒性表現——中間型綜合征（IMS），IMS重癥者也可因呼吸肌麻痹致呼吸衰竭而死亡。AOPP呼吸衰竭救治成功的先決條件是有效的人工呼吸給氧，它為抗毒藥的治療贏得時間。在抗膽堿能藥的輔助下，重復使用足量復能劑是逆轉呼吸衰竭的關鍵。成功救治重度有機磷中毒是提高有機磷搶救成功率的關鍵所在。盡早使用阿托品，使之達到阿托品化；盡早使用復能劑及應用呼吸興奮劑，必要時氣管插管、吸引分泌物、正壓通氣。

　　3.3.2腦水腫的觀察與護理

　　有機磷農藥通過血-腦屏障作用于腦血管上膽堿能受體，使血管通透性增高，引起血管原性腦水腫及有機磷農藥直接作用于腦神經組織，使患者早期就存在腦水腫。物理降溫、輸注甘露醇、速尿等脫水藥物、中樞性抗膽堿藥同時維持水電解質平衡是我們治療護理的另一個重要措施。物理降溫時間最長不超過30min，休息60min后再使用，給予局部組織復原時間。早期應用甘露醇進行腦脫水治療，特別是心肺復蘇術后，腦缺氧明顯，腦水腫較重，我們觀察到患者多在應用甘露醇后清醒，早期腦復蘇收到較好治療效果。中樞性抗膽堿藥的應用不僅和阿托品一樣，能對抗有機磷引起的毒蕈堿樣癥狀，而且還能較好地減少或消除中樞神經癥狀，如躁動不安、驚厥和中樞呼吸抑制，在應用甘露醇脫水藥物后，顱內壓降低，中樞性抗膽堿藥能更好地通過血-腦屏障，其效果較好。

　　3.3.3AOPP反跳觀察

　　 AOPP反跳后死亡率很高，護理人員應加強責任心，掌握反跳先兆，觀察反跳現象，如發現患者突然胸悶、氣短、刺激性咳嗽、皮膚潮濕出汗、面色灰暗、精神不振或突然昏迷、呼吸表淺或呼吸抑制應判斷反跳現象，立即報告醫生組織搶救。

　　3.3.4心理護理

　　由于各種因素的精神刺激，導致患者的心理失衡、心理障礙，產生心理沖動、絕望，出現自殺行為，此類患者經搶救清醒后常產生恐懼，羞于見人，仍存在輕生的消沉情緒。此時，護理人員應以高度的同情心和責任心，耐心開導患者，幫助患者樹立正確的人生觀，激發生活的勇氣，更好地配合治療，使之早日康復。

　　【參考文獻】

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