第七節　心臟瓣膜病病人的護理

　　風濕性心瓣膜病與甲族乙型溶血型鏈球菌反復感染有關，最常受累者為二尖瓣，其次為主動脈瓣。

　　一、臨床類型與臨床表現
　　* （一）二尖瓣狹窄
　　

　　1.臨床表現
　　癥狀：勞力性呼吸困難為最常出現的早期癥狀
　　伴有咳嗽、咯血，
　　隨著瓣膜口狹窄加重，出現陣發性夜間呼吸困難，
　　嚴重時可致急性肺水腫，此時咳大量粉紅色泡沫痰。
　　右心衰竭時：可因胃腸道淤血和體循環淤血，出現食欲減退、腹脹、肝區疼痛、下肢浮腫。
　　體征：心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，是最重要的體征；
　　面頰紫紅、口唇輕度發紺，稱“二尖瓣面容”。
　　2.輔助檢查
　　（1）X線：
　　（2）心電圖：二尖瓣狹窄重者可有“二尖瓣型P波”，P波寬度＞0.12秒,并伴有切跡。
　　（3）超聲心動圖：是明確診斷的可靠方法。
　　（二）二尖瓣關閉不全
　　1.臨床表現
　　癥狀：較重者出現疲倦、心悸、勞力性呼吸困難等左心功能不全的表現，
　　后期可出現右心功能不全的表現。
　　體征：心尖區全收縮期粗糙吹風樣雜音是最重要的體征；
　　心尖搏動增強并向左下移位；
　　第一心音減弱；肺動脈瓣區第二心音亢進。
　　2.輔助檢查
　　（1）X線：
　　（2）心電圖：急性者常見有竇性心動過速。重者可有左房增大左室肥厚，ST-T非特異改變。也可有右心室肥厚征，常出現房顫。
　　（3）超聲心動圖：脈沖式多普勒超聲、彩色多普勒血流顯像明確診斷的敏感性高。
　　（三）主動脈瓣狹窄
　　1.臨床表現：
　　（1）癥狀：勞力性呼吸困難、心絞痛、暈厥是主動脈瓣狹窄典型的三聯征。
　　進一步可發生夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸，甚至急性肺水腫。
　　（2）體征
　　1）主動脈瓣區可聽到響亮、粗糙的收縮期吹風樣雜音是主動脈瓣狹窄最重要的體征。
　　2）主動脈瓣區可觸及收縮期震顫
　　2.輔助檢查
　　（1）X線：
　　（2）心電圖：重度狹窄者左心房增大、左心室肥厚并有ST-T改變。可有房顫、房室傳導阻滯及室性心律失常。
　　（3）超聲心動圖：是明確診斷、判斷狹窄程度的重要方法。
　　（四）主動脈瓣關閉不全
　　1.臨床表現：
　　（1）癥狀：
　　輕者可無癥狀。
　　重者可有心悸，心前區不適、頭部強烈的震動感，常有體位性頭暈。
　　（2）體檢
　　1）第二主動脈瓣區可聽到舒張早期嘆氣樣雜音
　　2）頸動脈搏動明顯
　　3）脈壓增大（可達5.3kPa）
　　4）其他：周圍血管征---如毛細血管搏動征、水沖脈、大動脈槍擊音、Duroziez征等
　　2.輔助檢查
　　（1）X線
　　（2）心電圖：急性者常見有竇性心動過速和ST-T非特異改變，慢性者可有左心室肥厚。
　　（3）超聲心動圖 M型顯示二尖瓣前葉或室間隔舒張期纖細撲動，是可靠診斷征象。
　　通過典型體征鑒別各種瓣膜病
　　①二尖瓣狹窄：心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音
　　②二尖瓣關閉不全：心尖區全收縮期粗糙、吹風樣雜音
　　③主動脈瓣狹窄：主動脈瓣區可聽到響亮、粗糙的收縮期吹風樣雜音
　　④主動脈瓣關閉不全：第二主動脈瓣區可聽到舒張早期嘆氣樣雜音
　　（五）聯合瓣膜病
　　同時具有二個或二個以上瓣膜受損時，稱為聯合瓣膜病。風濕性心瓣膜病以二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關閉不全較常見。

　　二、并發癥
　　（一）充血性心力衰竭
　　是風濕性心瓣膜病首要潛在并發癥，是本病就診和致死的主要原因。常因風濕活
　　動、妊娠、感染、心律失常、洋地黃使用不當和過勞等而誘發。
　　（二）心律失常
　　以心房顫動最多見。
　　（三）亞急性感染性心內膜炎
　　較易發生于主動脈瓣關閉不全患者，常見致病菌為草綠色鏈球菌。
　　心內膜贅生物脫落引起周圍動脈栓塞，其中以腦動脈栓塞最多見。
　　（四）栓塞
　　多見于二尖瓣狹窄伴有房顫的患者，以腦動脈栓塞最為常見。
　　下肢靜脈血栓脫落可導致肺栓塞。

　　三、治療要點
　　治療本病的根本方法是手術，如二尖瓣交界分離術、人工心瓣膜置換術、介入治療等。

　　四、護理問題
　　1.活動無耐力 與心排出量減少有關。
　　2.有感染的危險 與肺淤血、風濕活動有關。
　　3.特定知識缺乏 與對疾病缺乏正確認識有關
　　4.潛在并發癥 心衰、栓塞、心律失常。

　　五、護理措施
　　（一）休息與活動
　　1.按心功能分級安排活動量：
　　目的：適當的活動可防止靜脈血栓的形成、增加側支循環、保持肌肉功能、防止便秘。
　　2.合并主動脈病變者應限制活動，風濕活動時臥床休息
　　（二）預防和護理風濕復發
　　休息、保暖、藥物
　　（三）預防和護理心衰
　　嚴格控制入量及輸液滴速、預防呼吸道感染及風濕活動、保持大便通暢
　　注意休息；
　　如發生心力衰竭安置患者半臥位同時吸氧；
　　給予低熱量、易消化飲食，宜少量多餐，心衰緩解后可適量補充營養，提高機體抵抗力。
　　（四）防止栓塞發生
　　1.指導患者避免長時間盤腿或蹲坐、避免穿高彈襪褲、勤換體位、肢體保持功能位。
　　2.合并房顫者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。
　　3.避免劇烈運動和突然改變體位，以免誘發附壁血栓脫落、栓塞動脈。
　　4.觀察栓塞發生的征兆：
　　腦栓塞可引起偏癱，
　　四肢動脈栓塞可引起劇烈疼痛，
　　腎動脈栓塞可引起劇烈腰痛，
　　肺動脈栓塞可引起突然劇烈胸痛和呼吸困難、發紺、咯血、休克等。
　　5.亞急性感染性心內膜炎的護理
　　嚴格執行無菌操作規程完成各項無菌操作
　　預防風濕復發；
　　注意休息
　　作血培養以查明病原菌；
　　注意觀察體溫、血紅蛋白、新出血點、栓塞
　　合理飲食，補充營養和鐵，提高抗病能力。

　　六、健康教育
　　1.告訴病人及家屬此病的病因和病程發展特點。
　　2.指導病人居住環境要避免潮濕、陰暗等不良條件，保持室內空氣流通，溫暖干燥，陽光充足，防風濕復發。
　　3.教育病人要注意適當鍛煉，注意保暖，加強營養，合理飲食，提高機體抵抗力
　　4.指導病人避免誘發因素：
　　勸告反復發生扁桃體炎病人，在風濕活動控制后2～4個月可手術摘除扁桃體。
　　5.育齡婦女要在醫生指導下，控制好妊娠與分娩時機。
　　6.教育病人堅持按醫囑服藥。

　　例題：
　　李女士，47歲，患風濕性心臟病二尖瓣狹窄6年余，近日上呼吸道感染后出現心力衰竭表現，即乏力，稍事活動就心慌、憋氣，伴有食欲不振、肝區脹痛；雙下肢輕度水腫，雙肺底濕啰音，心率128次／分。
　　1）病變最先累及
　　A.右心房
　　B.左心房
　　C.右心室
　　D.左心室
　　E.心尖部

　　『正確答案』B

　　2）此病人并發的心律失常最常見的是
　　A.心房顫動
　　B.房性早搏
　　C.室性早搏
　　D.陣發性心動過速
　　E.房室傳導阻滯

　　『正確答案』A

　　3）此病人不可能出現的癥狀和體征是
　　A.呼吸困難
　　B.咳嗽，咯血
　　C.以腦動脈栓
　　D.心尖部可聞及的隆隆樣舒張雜音
　　E.心尖部第一心音減弱，全收縮期粗糙的高調吹風樣雜音

　　『正確答案』E

　　4）預防風濕性心瓣膜病的根本措施是：
　　A.長期服用抗風濕藥物
　　B.積極防治鏈球菌感染
　　C.防止復發，臥床休息
　　D.增加營養，避免過勞
　　E.居室要防寒避濕

　　『正確答案』B