第二節(jié)　顱內(nèi)壓增高與腦疝病人的護(hù)理

　　顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液和血液，三者與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力，正常值為70～200mmH₂O（0.7～2.0kPa），兒童為50～100mmH₂O（0.5～1.0kPa）。成人的顱腔是一個(gè)骨性的半封閉的體腔，借枕骨大孔與椎管相通，其容積是固定不變的。當(dāng)顱腔內(nèi)容物的體積增加或顱腔容積縮小超過(guò)顱腔可代償?shù)娜萘浚�使顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH₂O（2kPa），并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大癥狀時(shí)，稱為顱內(nèi)壓增高。
　　當(dāng)顱內(nèi)壓增高到一定程度時(shí)，尤其是占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間的壓力不平衡，使一部分腦組織通過(guò)生理性孔隙，從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征稱為腦疝。腦疝是顱內(nèi)壓增高的危象和引起死亡的主要原因，常見(jiàn)的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。

　　一、病因
　　1.顱內(nèi)容物體積增加　腦水腫是最常見(jiàn)的原因，如腦的創(chuàng)傷、炎癥、腦缺血缺氧、中毒所致的腦水腫；腦脊液分泌或吸收失衡所致腦積水；二氧化碳蓄積和高碳酸血癥時(shí)腦血管擴(kuò)張導(dǎo)致腦血流量持續(xù)增加。
　　2.顱內(nèi)新生的占位性病變　如顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。
　　3.顱腔容量縮小　如凹陷性骨折、狹顱癥、顱底凹陷癥等使顱腔空間縮小。

　　二、臨床表現(xiàn)
　　（一）顱內(nèi)壓增高
　　1.顱內(nèi)壓增高“三主征”　頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。頭痛是顱內(nèi)壓增高最常見(jiàn)的癥狀（顱內(nèi)壓增高時(shí)腦膜血管和神經(jīng)受刺激和牽拉），常在晨起或夜間時(shí)出現(xiàn)，咳嗽、低頭、用力時(shí)加重，頭痛部位常在前額、兩側(cè)顳部。嘔吐（迷走神經(jīng)受激惹）常在頭痛劇烈時(shí)出現(xiàn)，呈噴射性，可伴有惡心，與進(jìn)食無(wú)直接關(guān)系。視神經(jīng)乳頭水腫（視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流受阻）是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征，常為雙側(cè)性。早期多不影響視力，存在時(shí)間較久者有視力減退，嚴(yán)重者失明。
　　2.生命體征改變　早期代償性出現(xiàn)血壓升高（尤其是收縮壓），脈壓增大，脈搏慢而有力，呼吸深而慢（“二慢一高”），稱為Cushing反應(yīng)。病情嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降、脈搏快而弱、呼吸淺促或潮式呼吸，最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。
　　3.意識(shí)障礙　急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，常有進(jìn)行性意識(shí)障礙。慢性顱內(nèi)壓增高病人，表現(xiàn)為神志淡漠、反應(yīng)遲鈍和呆滯，癥狀時(shí)輕時(shí)重。
　　4.其他癥狀與體征　顱內(nèi)壓增高還可以引起外展神經(jīng)麻痹所致復(fù)視、頭暈、猝倒等。嬰幼兒顱內(nèi)壓增高可見(jiàn)囟門飽滿、顱縫增寬、頭顱增大、頭皮靜脈擴(kuò)張等。
　　（二）腦疝
　　1.小腦幕切跡疝　是小腦幕上方的顳葉海馬回、鉤回通過(guò)小腦幕切跡向幕下移位，故又稱顳葉鉤回疝。典型的臨床表現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙（腦干受壓），患側(cè)瞳孔（動(dòng)眼神經(jīng)受刺激）最初有短暫的縮小，以后逐漸散大，直接或間接對(duì)光反射消失。病變（壓迫大腦腳）對(duì)側(cè)肢體癱瘓、肌張力增加、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性。嚴(yán)重者雙側(cè)眼球固定及瞳孔散大、對(duì)光反射消失，四肢全癱，去大腦強(qiáng)直，生命體征嚴(yán)重紊亂，最后呼吸心跳停止而死亡。
　　2.枕骨大孔疝　是由小腦幕下的小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)移位，故又稱小腦扁桃體疝。常因幕下占位性病變，或作腰穿放出腦脊液過(guò)快過(guò)多引起。臨床上缺乏特征性表現(xiàn)，容易被誤診。病人常有劇烈頭痛，以枕后部疼痛為甚，反復(fù)嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫體位，生命體征改變出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。當(dāng)延髓呼吸中樞受壓時(shí)，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。

　　三、輔助檢查
　　1.腰椎穿刺　可以直接測(cè)量顱內(nèi)壓力，同時(shí)取腦脊液送實(shí)驗(yàn)室檢查。但顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)，腰椎穿刺有導(dǎo)致枕骨大孔疝的危險(xiǎn)，應(yīng)避免進(jìn)行。
　　2.影像學(xué)檢查　電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影等檢查，有助于診斷病因和確定病變的部位。

　　四、治療原則
　　病因治療是最根本的治療方法，如手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤、清除顱內(nèi)血腫、處理大片凹陷性骨折、控制顱內(nèi)感染等。對(duì)原因不明或一時(shí)不能解除病因者，先采取限制液體入量，應(yīng)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素，冬眠低溫等治療方法減輕腦水腫，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。對(duì)有腦積水的病人，先穿刺側(cè)腦室作外引流術(shù)，暫時(shí)控制顱內(nèi)高壓，待病因診斷明確后再手術(shù)治療。
　　一旦腦疝形成應(yīng)立即應(yīng)用高滲脫水劑、呋塞米、糖皮質(zhì)激素等藥物降低顱內(nèi)壓，爭(zhēng)取時(shí)間盡快手術(shù)，去除病因。若難以確診或雖確診但無(wú)法切除者，選用腦脊液分流術(shù)、側(cè)腦室體外引流術(shù)或病變側(cè)顳肌下減壓術(shù)等姑息性手術(shù)來(lái)降低顱內(nèi)壓。

　　五、護(hù)理問(wèn)題
　　1.疼痛　與顱內(nèi)壓增高有關(guān)
　　2.潛在并發(fā)癥：腦疝

　　六、護(hù)理措施
　　（一）一般護(hù)理
　　病人床頭抬高15°～30°的斜坡位，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。昏迷病人取側(cè)臥位，便于呼吸道分泌物排出。保持呼吸道通暢，持續(xù)或間斷吸氧。不能進(jìn)食者，成人每天靜脈輸液量在1500～2000ml，其中等滲鹽水不超過(guò)500ml，保持每日尿量不少于600ml，并且應(yīng)控制輸液速度，防止短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體，加重腦水腫。神志清醒者給予普通飲食，但要限制鈉鹽攝入量。
　　加強(qiáng)生活護(hù)理，適當(dāng)保護(hù)病人，避免意外損傷。昏迷躁動(dòng)不安者切忌強(qiáng)制約束，以免病人掙扎導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。
　　（二）病情觀察
　　觀察意識(shí)、生命體征、瞳孔和肢體活動(dòng)的變化。意識(shí)反映了大腦皮質(zhì)和腦干的功能狀態(tài)，是分析病情進(jìn)展的重要指標(biāo)；急性顱內(nèi)壓增高早期病人的生命體征常有“二慢一高”現(xiàn)象；瞳孔的觀察對(duì)判斷病變部位具有重要的意義，顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)病側(cè)瞳孔先小后大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，提示發(fā)生小腦幕切跡疝的發(fā)生；小腦幕切跡疝壓迫患側(cè)大腦腳，出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。
　　（三）防止顱內(nèi)壓驟然升高
　　1.臥床休息　保持病室安靜，清醒病人不要用力坐起或提重物。穩(wěn)定病人情緒，避免情緒激烈波動(dòng)，以免血壓驟升而加重顱內(nèi)壓增高。
　　2.保持呼吸道通暢　當(dāng)呼吸道梗阻時(shí)，病人用力呼吸，致胸腔內(nèi)壓力增高，加重顱內(nèi)壓增高。昏迷病人或排痰困難者，應(yīng)配合醫(yī)生及早行氣管切開(kāi)術(shù)。
　　3.避免胸、腹腔內(nèi)壓力增高　當(dāng)病人咳嗽和用力排便時(shí)，胸、腹腔內(nèi)壓力增高，有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)。因此，要預(yù)防和及時(shí)治療感冒。已發(fā)生便秘者切勿用力屏氣排便，可用緩瀉劑或低壓小量灌腸通便，避免高壓大量灌腸。
　　（四）用藥的護(hù)理
　　1.應(yīng)用脫水劑　最常用20%甘露醇250ml，在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注。每日2～4次。若同時(shí)使用利尿劑，降低顱壓效果更好。停止使用脫水劑時(shí)，應(yīng)逐漸減量或延長(zhǎng)給藥間隔，以防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。
　　2.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素　主要通過(guò)改善血腦屏障通透性，預(yù)防和治療腦水腫，并能減少腦脊液生成，使顱內(nèi)壓下降。常用地塞米松5～10mg，每日1～2次靜脈注射；在治療中應(yīng)注意防止感染和應(yīng)激性潰瘍。
　　（五）腦疝的急救與護(hù)理
　　腦疝發(fā)生后應(yīng)保持呼吸道通暢，并輸氧，立即使用20%甘露醇200～400ml加地塞米松10mg靜脈快速滴入，呋塞米40mg靜推，以暫時(shí)降低顱內(nèi)壓。同時(shí)緊急做好術(shù)前檢查和手術(shù)前準(zhǔn)備，密切觀察生命體征、瞳孔的變化。對(duì)呼吸功能障礙者，立即氣管插管進(jìn)行輔助呼吸。
　　（六）腦室外引流的護(hù)理
　　側(cè)腦室外引流主要用于腦室出血、顱內(nèi)壓增高、急性腦積水的急救，暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓增高；還可以通過(guò)腦室外引流裝置監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化、采取腦脊液標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，必要時(shí)向腦室內(nèi)注藥治療。其護(hù)理要點(diǎn)是：
　　1.妥善固定　將引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床頭，使引流管高于側(cè)腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。
　　2.控制引流速度和量　引流量每日不超過(guò)500ml為宜，避免顱內(nèi)壓驟降造成的危害。
　　3.保持引流通暢　避免引流管受壓和折疊，若引流管有阻塞，可擠壓引流管，將血塊等阻塞物擠出，或在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用注射器抽吸，切不可用鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖入腦室系統(tǒng)，造成腦脊液循環(huán)受阻。
　　4.注意觀察引流量和性質(zhì)　若引流出大量血性腦脊液提示腦室內(nèi)出血，腦脊液混濁提示有感染。
　　5.嚴(yán)格的無(wú)菌操作　預(yù)防逆行感染，每天更換引流袋時(shí)先夾住引流管，防止空氣進(jìn)入和腦脊液逆流顱內(nèi)。
　　6.拔管指征　引流時(shí)間一般為1～2周，開(kāi)顱術(shù)后腦室引流不超過(guò)3～4天；拔管前應(yīng)行頭顱CT檢查，并夾住引流管1～2天，夾管期間應(yīng)注意病人神志、瞳孔及生命體征變化，觀察無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀可以拔管，拔管時(shí)先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入顱內(nèi)引起感染。拔管后要注意觀察有無(wú)腦脊液漏出。
　　（七）冬眠低溫療法的護(hù)理
　　目的是降低腦耗氧量和腦代謝率，減少腦血流量，增加腦對(duì)缺血缺氧的耐受力，減輕腦水腫。先按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物，通過(guò)調(diào)節(jié)滴速來(lái)控制冬眠深度，待病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)，方可開(kāi)始物理降溫。降溫速度以每小時(shí)下降1℃為宜，體溫降至肛溫31～34℃較為理想，體溫過(guò)低易誘發(fā)心律失常。在冬眠降溫期間不宜翻身或移動(dòng)體位，以防發(fā)生體位性低血壓。嚴(yán)密觀察生命體征變化，若脈搏超過(guò)100次/分，收縮壓低于100mmHg，呼吸慢而不規(guī)則時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生停藥。冬眠低溫療法時(shí)間一般為3～5日，停止治療時(shí)先停物理降溫，再逐漸停用冬眠藥物，任其自然復(fù)溫。
　　（八）健康教育
　　1.病人原因不明的頭痛癥狀進(jìn)行性加重，經(jīng)一般治療無(wú)效；或頭部外傷后有劇烈頭痛并伴有嘔吐者，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院做檢查以明確診斷。
　　2.顱內(nèi)壓增高的病人要避免劇烈咳嗽、便秘、提重物等，防止顱內(nèi)壓驟然升高而誘發(fā)腦疝。
　　3.對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的病人，要針對(duì)不同的心理狀態(tài)進(jìn)行心理護(hù)理，調(diào)動(dòng)他們的心理和軀體的潛在代償能力，鼓勵(lì)其積極參與各項(xiàng)治療和功能訓(xùn)練，如肌力訓(xùn)練、步態(tài)平衡訓(xùn)練、排尿功能訓(xùn)練等，最大限度地恢復(fù)其生活能力。
　　練習(xí)題
　　1.顱內(nèi)壓增高的護(hù)理措施不包括
　　A.體溫39℃以上用冰枕降溫
　　B.頭痛時(shí)用嗎啡止痛（呼吸抑制）
　　C.避免咳嗽、打噴嚏等因素
　　D.躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)鎮(zhèn)靜但禁忌強(qiáng)制約束
　　E.保持呼吸道通暢

　　『正確答案』B

　　2.小腦幕切跡疝時(shí)肢體活動(dòng)障礙的特點(diǎn)是
　　A.病變同側(cè)肢體癱瘓
　　B.病變同側(cè)上肢和對(duì)側(cè)下肢癱瘓
　　C.病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓
　　D.病變對(duì)同側(cè)肢體癱瘓
　　E.四肢癱瘓

　　『正確答案』C

　　3.冬眠低溫療法護(hù)理的注意點(diǎn)，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤
　　A.單人房間，光線宜暗，室溫18~20℃
　　B.直腸內(nèi)體溫不低于32℃
　　C.先物理降溫，后冬眠
　　D.收縮壓不低于76.5 mmHg
　　E.防止發(fā)生凍傷和肺炎

　　『正確答案』C

　　4.關(guān)于顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤
　　A.避免情緒激動(dòng)
　　B.保持呼吸道通暢
　　C.39℃以上用冬眠低溫療法
　　D.持續(xù)給氧
　　E.適當(dāng)鎮(zhèn)靜并強(qiáng)制約束

　　『正確答案』E

　　5.關(guān)于顱內(nèi)壓增高引流病人的護(hù)理，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤
　　A.嚴(yán)格無(wú)菌操作
　　B.妥善固定引流管并確保通暢
　　C.引流高度12cm
　　D.觀察并記錄腦脊液形狀和量
　　E.拔管前應(yīng)夾管或降低引流袋
　　『正確答案』E

　　6.顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)不包括
　　A.頭痛、嘔吐
　　B.視乳頭水腫
　　C.意識(shí)障礙
　　D.庫(kù)欣反應(yīng)
　　E.半切綜合征
　　『正確答案』E

　　7.枕骨大孔疝最后導(dǎo)致
　　A.顱內(nèi)壓增高
　　B.硬腦膜下血腫
　　C.小腦挫裂傷
　　D.呼吸循環(huán)中樞損傷
　　E.高血壓危象
　　『正確答案』D