第八節(jié)　妊娠期高血壓疾病病人的護理

　　本節(jié)重點與考點：
　　（1）病因、病理
　　（2）臨床表現(xiàn)及分類
　　（3）輔助檢查
　　（4）治療要點
　　（5）護理措施
　　妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病。強調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關系。是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一，目前它是導致我國孕產(chǎn)婦死亡的第二位死因。
　　
　　一、高危因素與病因
　　（一）高危因素
　　◇寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣壓升高時；
　　◇精神過度緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者；
　　◇年輕初產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦；
　　◇有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦；
　　◇營養(yǎng)不良，如貧血，低蛋白血癥者；
　　◇體型矮胖者，即體重指數(shù)>24者；
　　◇子宮張力過高者；
　　◇家族中有高血壓史，尤其是孕婦的母親有重度史者。
　　（二）病因?qū)W說
　　1.免疫機制
　　2.異常滋養(yǎng)層細胞侵入子宮肌層
　　3.血管內(nèi)皮細胞受損
　　4.遺傳因素
　　5.營養(yǎng)缺乏
　　6.胰島素抵抗
　　
　　二、臨床表現(xiàn)及分類
　　妊娠期高血壓疾病分類

　　①水腫不能作為診斷標準及分類依據(jù)
　　②血壓較基礎血壓升高30／15mmHg，但低于140／90mmHg時，不作為診斷依據(jù)
　　子癇通常產(chǎn)前子癇占71%，產(chǎn)時子癇與產(chǎn)后子癇占29%。
　　子癇抽搐進展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)1～1.5分鐘，其間病人無呼吸動作；
　　此后抽搐停止，呼吸恢復，但病人仍昏迷，最后意識恢復，但困惑、易激惹、煩躁。
　　表7-2重度子病前期的臨床癥狀和體征

　　
　　三、輔助檢查
　　（一）血液檢查
　　1.測定血紅蛋白、血細胞比容、血漿黏度、全血黏度以了解血液濃縮程度；重癥者應測定血小板計數(shù)、凝血時間，必要時測定凝血酶原時間、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）等，以了解有無凝血功能異常。
　　2.測定血電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力，以及時了解有無電解質(zhì)紊亂及酸中毒。
　　（二）肝、腎功能測定
　　（三）尿常規(guī)檢查
　　（四）眼底檢查
　　重度妊娠期高血壓疾病時，眼底小動脈痙攣，動靜脈比例可由正常的2：3變?yōu)?span lang="EN-US">1：2，甚至1：4或出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，甚至視網(wǎng)膜剝離，一時性失明。
　　（五）其他檢查
　　如心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查等。
　　
　　四、治療原則
　　（一）妊娠期高血壓
　　◇休息：保證充足的睡眠，取左側(cè)臥位，每天休息不少于10小時。
　　◇鎮(zhèn)靜：可給予鎮(zhèn)靜劑，如地西泮。
　　◇吸氧：密切監(jiān)護母兒狀態(tài)；間斷吸氧，改善全身主要臟器和胎盤的氧供。
　　◇飲食：保證充足的蛋白質(zhì)、熱量，不限鹽和液體，但對于全身水腫者應適當限制鹽的攝入。
　　（二）子癇前期
　　應住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。
　　1.鎮(zhèn)靜　
　　◇地西泮：具有較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用，對胎兒及新生兒的影響較小。
　　◇冬眠藥物：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。
　　◇其他鎮(zhèn)靜藥物：可用苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等具有較好的抗驚厥、抗抽搐作用，可用于子癇發(fā)作時控制抽搐及產(chǎn)后預防或控制子癇發(fā)作。
　　2.解痙藥物　首選硫酸鎂
　　◇鎂離子可抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導，使骨骼肌松弛；
　　◇刺激血管內(nèi)皮細胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機體對血管緊張素Ⅱ的反應，從而緩解血管痙攣狀態(tài)；
　　◇鎂離子使平滑肌細胞內(nèi)鈣離子水平下降，從而解除血管痙攣，減少血管內(nèi)皮損傷；
　　并且可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。
　　3.降壓藥物選擇的原則　對胎兒無毒副作用，不影響心每搏量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低。如肼屈嗪、拉貝洛爾、硝苯地平、尼莫地平、甲基多巴、硝普鈉等藥物。
　　4.利尿藥物：不主張應用，僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋塞米、甘露醇等。
　　5.終止妊娠的方法引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)。
　　（三）子癇的處理
　　子癇是最嚴重的階段，是所致母兒死亡的最主要原因，應積極處理。
　　處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。
　　
　　五、護理問題
　　1.體液過多：與下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻或營養(yǎng)不良性低蛋白血癥有關
　　2.有受傷的危險：與發(fā)生抽搐有關
　　3.有胎兒受傷的危險：與子宮肌層與蛻膜其他部分血管發(fā)生動脈硬化，影響母體血流對胎兒的供應有關
　　4.有中毒的危險：與較長時間使用硫酸鎂解痙降壓有關
　　5.焦慮：與擔心胎兒受損或疾病控制不滿意發(fā)生子癇、胎盤早剝有關
　　6.知識缺乏：缺乏妊娠期高血壓疾病相關知識
　　7.潛在并發(fā)癥：胎盤早期剝離
　　
　　六、護理措施.
　　（一）一般護理
　　◇定期檢查：及時得到治療和指導。
　　◇飲食：指導孕婦合理飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素以及富含鐵、鈣、鋅的食物，減少過量脂肪和鹽的攝入。可從妊娠20周開始，每日補充鈣劑2g。
　　◇休息：孕婦應采取左側(cè)臥位休息以增加血供，保持心情愉快。
　　◇防止受傷：病人如有頭暈、眼花發(fā)生時立即躺下或坐下休息以防摔傷。
　　（二）孕婦的護理
　　1.保證休息：妊娠期高血壓的孕婦可在家休息，以保證充分的睡眠（10小時／日）。以左側(cè)臥位為宜，在必要時也可換成右側(cè)臥位。
　　2.調(diào)整飲食：孕婦需攝入足夠的蛋白質(zhì)（100g／d以上）、蔬菜，補充維生素、鐵和鈣劑。食鹽不必嚴格限制，但全身水腫的孕婦應限制食鹽入量。
　　3.加強產(chǎn)前保健：適當增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，督促孕婦每天數(shù)胎動，監(jiān)測體重，從而提高孕婦的自我保健意識。
　　（三）子癇前期、子癇期孕婦的護理
　　1.一般護理
　　（1） 住院治療：子癇前期、子癇期的孕婦需住院治療，臥床休息，左側(cè)臥位。保持病室安靜，經(jīng)常巡視病人。將日常用物放于伸手可取且固定位置，以便拿取。外出做檢查時需有人陪伴。若孕婦為重度妊娠期高血壓疾病病人，準備急救物品：床檔、急救車、急救藥品，如硫酸鎂、葡萄糖酸鈣等。
　　（2）觀察病情變化：每4小時測1次血壓，如舒張壓漸上升，提示病情加重。隨時觀察和詢問孕婦有無頭暈、頭痛、惡心等自覺癥狀。
　　（3）產(chǎn)科護理：注意胎心變化，以及胎動、子宮敏感性（肌張力）有無改變。
　　（4）子癇前期護理：適當限制食鹽人量（每日少于3g），每日或隔日測體重，每日記液體出入量、測尿蛋白，必要時測24小時蛋白定量，查肝腎功能、二氧化碳結(jié)合力等項目。
　　2.用藥護理　硫酸鎂是目前治療子癇前期和子癇期的首選解痙藥物。應掌握硫酸鎂的用藥方法、毒性反應以及注意事項。
　　（1）用藥方法：硫酸鎂可采用肌內(nèi)注射或靜脈用藥。①肌內(nèi)注射，通常于用藥2小時后血液濃度達高峰。注射時應注意使用長針頭行深部肌肉注射，以緩解疼痛刺激；②靜脈用藥：可行靜脈滴注或推注。
　　（2）毒性反應：硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，因此在進行硫酸鎂治療時應嚴密觀察其毒性作用，并認真控制硫酸鎂的入量。通常主張硫酸鎂的滴注速度以1g／h為宜，不超過2g／h。每日維持用量15～20g。硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。中毒現(xiàn)象首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，隨著血鎂濃度的增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心臟驟停。
　　（3）注意事項：護士在用藥前及用藥過程中均應監(jiān)測孕婦血壓，同時還應檢測以下指標：①膝腱反射必須存在；②呼吸不少于16次／分；③尿量每24小時不少于600ml或每小時不少于25ml，尿少提示排泄功能受抑制，鎂離子易蓄積而發(fā)生中毒。由于鈣離子可與鎂離子爭奪神經(jīng)細胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合，因此應隨時準備好10%的葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)毒性作用時及時予以解毒。10%葡萄糖酸鈣1Oml在靜脈推注時宜在3分鐘以上推完，必要時可每小時重復1次，直至呼吸、排尿和神經(jīng)抑制恢復正常，但24小時內(nèi)不超過8次。
　　3.子癇病人的護理　子癇為最嚴重的階段，直接關系到母兒安危。
　　（1）控制抽搐：病人一旦發(fā)生抽搐，應盡快控制。硫酸鎂為首選藥物，必要時可加用強有力的鎮(zhèn)靜藥物。備齊各種搶救藥品及物品。
　　（2）專人護理，防止受傷：在子癇發(fā)生后，應立即保持病人的呼吸道通暢，并立即給氧，用開口器置于上、下磨牙間放置一纏好紗布的壓舌板，用舌鉗固定舌頭以防咬傷唇舌或發(fā)生舌后墜。病人取頭低側(cè)臥位，以防黏液吸入呼吸道或舌頭阻塞呼吸道，也可避免發(fā)生低血壓綜合征。必要時，用吸引器吸出喉部黏液或嘔吐物，以免窒息。在病人昏迷或未完全清醒時，禁止給予一切飲食和口服藥，防止誤人呼吸道而致吸人性肺炎。
　　（3）減少刺激，以免誘發(fā)抽搐：病人應安置于單人暗室，保持絕對安靜，空氣流通，避免聲、光刺激，一切治療活動和護理操作盡量輕柔且相對集中，限制探視。
　　（4）嚴密監(jiān)護：密切注意血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量（留置尿管）、記出入量。及時進行必要的血、尿化驗和特殊檢查，及早發(fā)現(xiàn)腦出血、肺水腫、急性腎衰竭等并發(fā)癥。
　　（5）低流量吸氧，加強胎心監(jiān)護：注意觀察有無陰道出血及宮底上升，腹痛等。
　　（6）必要時終止妊娠：子癇發(fā)作者往往在發(fā)作后自然臨產(chǎn)，應嚴密視察及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)兆，并做好母子搶救準備。如經(jīng)治療病情得以控制仍未臨產(chǎn)者，應在孕婦清醒后24～48小時內(nèi)引產(chǎn)，或子癇病人經(jīng)藥物控制后6～12小時，需考慮終止妊娠。護士應做好終止妊娠的準備。
　　（四）分娩期及產(chǎn)褥期的護理
　　◇觀察生命體征：密切監(jiān)測病人的血壓、脈搏、尿量、胎心及子宮收縮情況以及有無自覺癥狀；
　　◇預防產(chǎn)后出血：胎兒娩出前肩后立即靜脈推注催產(chǎn)素（禁用麥角新堿）及時娩出胎盤并按摩宮底，觀察血壓變化，重視病人的主訴。
　　◇產(chǎn)后硫酸鎂治療：重癥病人產(chǎn)后應繼續(xù)硫酸鎂治療1～2日，產(chǎn)后24小時至5日內(nèi)仍有發(fā)生子癇的可能、故不可放松治療及護理。
　　◇產(chǎn)褥期：產(chǎn)后48小時內(nèi)應至少每4小時觀察1次血壓。產(chǎn)后仍應用硫酸鎂的治療和護理。使用大量硫酸鎂的孕婦，產(chǎn)后易發(fā)生子宮收縮乏力，惡露較常人多，因此應嚴密觀察子宮復舊情況，嚴防產(chǎn)后出血。
　　
　　七、健康教育
　　1.定期復查血壓、尿蛋白，有異常及時到醫(yī)院就診。
　　2.如本次妊娠嬰兒死亡，囑血壓正常后1～2年后再懷孕。
　　例題1：治療重度妊高癥孕婦，首選藥物應是
　　A.降壓藥
　　B.強鎮(zhèn)靜藥
　　C.解痙藥
　　D.利尿藥
　　E.擴容藥
　　『正確答案』C

　　例題2：孕婦，25歲，孕38周，訴頭痛，胸悶1周入院，血壓170／110mmHg，尿蛋白 （++），下肢水腫（++），婦科檢查：估計胎兒重3200g，胎心140次／分
　　孕婦最可能的診斷是
　　A.輕度妊高征
　　B.中度妊高征
　　C.先兆子癇
　　D.妊娠合并慢性高血壓
　　E.子癇
　　『正確答案』C

　　入院后，首選的治療方法是
　　A.擴充血管容量
　　B.利尿藥
　　C.等滲葡萄糖靜脈注射
　　D.解痙降壓
　　E.鎮(zhèn)靜藥
　　『正確答案』D

　　例題3：（共用題干）
　　孕婦，24歲，孕37周，在家起床排便時，突然全身抽搐，持續(xù)約1分鐘，家人即將其送往醫(yī)院檢查：血壓23.94／13.97kPa，下肢水腫（++），胎頭先露，胎心率150次／分，有不規(guī)則宮縮
　　該孕婦的診斷應考慮
　　A.妊娠高血壓
　　B.子癇
　　C.癲癇
　　D.妊娠水腫
　　E.妊娠合并高血壓
　　『正確答案』B

　　住院后首先采取的治療措施是
　　A.安定10mg肌注
　　B.25%的硫酸鎂10ml溶于25%葡萄糖10ml中靜脈推注
　　C.嗎啡10mg皮下注射
　　D.鹽酸哌替啶1OOmg肌肉注射
　　E.甘露醇250ml快速靜滴
　　『正確答案』B

　　例題4：妊高征使用硫酸鎂解痙時，應停用藥物的情況是
　　A.尿量700ml／小時
　　B.呼吸18次／分
　　C.膝反射消失
　　D.血壓17.3／12kPa（130／90mmHg）
　　E.自覺癥狀消失
　　『正確答案』C