第四節(jié)　慢性腎功能衰竭病人的護(hù)理

　　概述：慢性腎衰竭是各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病進(jìn)行性發(fā)展的最終結(jié)局。
　　主要表現(xiàn)：腎功能減退
　　代謝產(chǎn)物潴留
　　后果：全身各系統(tǒng)癥狀，水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。
　　
　　一、病因
　　病因可分為：
　　1.原發(fā)性腎臟疾病：如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎。
　　2.繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變：如高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等引起的腎損害最后均可導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。
　　3.慢性尿路梗阻：如結(jié)石。
　　4.先天性疾病：如多囊腎、遺傳性腎炎等均可導(dǎo)致腎功能衰竭。
　　我國以慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥等較多見。

　　二、臨床表現(xiàn)
　　1.消化系統(tǒng) 胃腸道癥狀是最早、最常出現(xiàn)的癥狀。初期表現(xiàn)為食欲不振、腹部不適，
　　以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、呃逆、腹瀉、消化道出血、口腔尿臭味。
　　2.心血管系統(tǒng)
　　（1）高血壓：主要與水鈉潴留有關(guān)，部分也與腎素活性增高有關(guān)。
　　（2）心力衰竭：是常見死亡原因之一。
　　（3）尿毒癥性心包炎：表現(xiàn)為胸痛、心前區(qū)可聽到心包摩擦音，多與尿毒癥毒素沉著有關(guān)。
　　尿毒癥性心包炎是病情危重的表現(xiàn)之一。
　　（4）動(dòng)脈粥樣硬化
　　3.呼吸系統(tǒng)：酸中毒時(shí)呼吸深而長。
　　4.血液系統(tǒng)：貧血是尿毒癥必有的癥狀，
　　貧血原因：主要是由于紅細(xì)胞生成減少和破壞增加。
　　出血現(xiàn)象，如鼻出血、嚴(yán)重嘔血及便血，這是因?yàn)槟蚨景Y時(shí)血小板容易被破壞所致。
　　5精神、神經(jīng)系統(tǒng)
　　精神：腎衰早期常精神委靡、疲乏、失眠，逐漸出現(xiàn)精神異常，幻覺、抑郁、淡漠，嚴(yán)重者昏迷。神經(jīng)： 周圍神經(jīng)病變，以下肢受累最多見。患者有肢體麻木，燒灼或疼痛感，感覺喪失
　　6.骨骼系統(tǒng)：腎性骨營養(yǎng)不良癥，又稱腎性骨病。可有骨酸痛、行走不便等。
　　7.皮膚表現(xiàn)：皮膚失去光澤，干燥、脫屑，
　　尿素隨汗在皮膚排出，可形成尿素霜，刺激皮膚引起瘙癢，有時(shí)難以忍受，
　　8.性功能障礙：女性患者月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)。男性患者常有陽痿現(xiàn)象。
　　9.代謝紊亂：可表現(xiàn)空腹血糖輕度升高，糖耐量異常。
　　10.繼發(fā)感染：患者免疫系統(tǒng)功能低下，易伴發(fā)感染，以肺部及泌尿系統(tǒng)感染多見，且不易控制，多為主要死亡原因之一。
　　11.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)
　　1）脫水或水腫 容易脫水和水腫為尿毒癥常見的特點(diǎn)。
　　多尿、夜尿多，又常有畏食、嘔吐或腹瀉，易引起脫水
　　晚期病人尿量可少于400ml／ｄ。引起水、鈉潴留，出現(xiàn)水腫、高血壓甚至心力衰竭
　　2）高血鉀及低血鉀
　　3）代謝性酸中毒。嚴(yán)重者出現(xiàn)柯氏呼吸（Kussmaul呼吸）。
　　4）低鈣血癥與高磷血癥：
　　
　　三、輔助檢查
　　（一）血常規(guī)
　　（二）尿常規(guī)：尿蛋白+～+++，晚期可陰性
　　尿沉渣有管型，蠟樣管型對診斷有意義
　　（三） 腎功能檢查：血肌酐、尿素、尿酸---增高
　　肌酐清除率多在30ml／min以下是腎衰竭的敏感指標(biāo)
　　血鈣偏低，血磷增高
　　有代謝性酸中毒等
　　（四）其他檢查：B型超聲檢查示雙腎體積小、腎萎縮
　　腎圖示雙腎功能明顯受損
　　
　　四、治療原則
　　（一）治療關(guān)鍵：治療原發(fā)病
　　糾正腎衰可逆因素-----是治療慢性腎衰的關(guān)鍵
　　飲食：優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)、保證供給充足的熱量。
　　并補(bǔ)充多種維生素，限鹽。
　　每日液體入量為前1天出液量加不顯性失水（呼吸、大便等）500ml來計(jì)算。
　　（二）對癥治療
　　1.高血壓者降壓治療
　　2.感染——應(yīng)積極控制感染，避免使用腎毒性藥物
　　3.代謝性酸中毒——服碳酸氫鈉糾正，同時(shí)補(bǔ)鈣，防止低鈣引起的手足抽搐
　　4.貧血
　　5.重者如出現(xiàn)心力衰竭等，行血液透析治療
　　
　　五、護(hù)理問題
　　1.體液過多：與腎小球?yàn)V過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留或補(bǔ)液不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)
　　2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量　與氮質(zhì)血癥有關(guān)
　　3.有感染的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、貧血、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)
　　4.活動(dòng)無耐力：與心臟病變、貧血、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)
　　
　　六、護(hù)理措施
　　（一）一般護(hù)理
　　1.休息
　　2.飲食原則：高熱量，高維生素，優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷高鈣飲食
　　3.心理護(hù)理
　　（二）病情觀察
　　1.意識改變?nèi)缡人�、譫妄、昏迷。
　　2.有無惡心、嘔吐、頑固性呃逆與消化道出血
　　3.注意血壓、心率與心律，有無心衰及心包摩擦音
　　4.了解貧血的進(jìn)展及有無出血傾向。
　　5.有無電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，如高血鉀、心律失常
　　6.觀察體重、尿量變化，以及液體出入量情況，并正確進(jìn)行記錄。
　　（三）對癥護(hù)理
　　1.胃腸道癥狀：注意口腔護(hù)理和飲食調(diào)節(jié)
　　2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：應(yīng)安置病人于光線較暗的病室，注意安全，適量使用鎮(zhèn)靜劑
　　3.心血管系統(tǒng)癥狀
　　（1）高血壓腦病：迅速按醫(yī)囑快速降壓、控制抽搐和降低顱內(nèi)壓
　　觀察降壓藥物不良反應(yīng)，及時(shí)記錄。
　　（2）出現(xiàn)急性肺水腫或嚴(yán)重心律失常時(shí)，應(yīng)積極配合搶救
　　4.造血系統(tǒng)癥狀
　　有出血傾向應(yīng)避免應(yīng)用抑制凝血藥物如解熱鎮(zhèn)痛劑、右旋糖酐及纖溶藥物，以免誘發(fā)出血，出血嚴(yán)重者除局部止血外，應(yīng)防止局部黏膜受刺激，必要時(shí)可輸鮮血。
　　5.少尿、高鉀血癥
　　1）觀察—心電圖、癥狀
　　2）采血標(biāo)本做生化檢查
　　3）忌食含鉀高的食物
　　4）忌輸庫血
　　
　　七、健康教育
　　1.向病人及家屬介紹慢性腎衰竭的臨床過程和治療的進(jìn)展，告知透析治療的重要性
　　2.指導(dǎo)病人保持樂觀情緒
　　3.注意個(gè)人衛(wèi)生，注意預(yù)防呼吸道、皮膚感染，皮膚癢時(shí)切勿用力搔抓，以免破損引起感染。注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生
　　4.強(qiáng)調(diào)合理飲食的重要性，尤其是蛋白質(zhì)的合理攝入和鈉、鉀的限制
　　5.適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，避免勞累和重體力活動(dòng)
　　6.告知病人必須遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素等
　　7.定期復(fù)查腎功能、血清電解質(zhì)等，準(zhǔn)確記錄每日的尿量、血壓、體重
　　例題：
　　慢性腎功能衰竭手足抽搐發(fā)生于
　　A.并發(fā)高血壓
　　B.并發(fā)嚴(yán)重感染
　　C.補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)
　　D.糾正電解質(zhì)紊亂
　　E.糾正酸中毒并發(fā)低鈣
　　『正確答案』E