第七節(jié)　泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理

　　泌尿系統(tǒng)包括上尿路和下尿路，上尿路包括腎和輸尿管，下尿路包括膀胱和尿道。泌尿系統(tǒng)損傷中以男性尿道損傷最常見。
　　一、腎損傷
　　（一）病因
　　1.開放性損傷　因槍彈、刀刃等銳器所致?lián)p傷，常伴有胸、腹部等其他器官的復(fù)合型損傷，病情較嚴(yán)重。
　　2.閉合性損傷　因直接暴力或間接暴力等所致的損傷。直接暴力時由于腹部或背腰部受到外力沖撞或擠壓是腎損傷最常見的原因。根據(jù)損傷程度分為腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷和腎蒂損傷。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.血尿　是腎損傷的常見癥狀，輕微腎損傷僅見鏡下血尿，如腎挫傷；嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿，血塊可阻塞尿道；腎蒂血管斷裂或輸尿管斷裂時，血尿可不明顯，甚至無血尿。
　　2.疼痛　由于腎實質(zhì)損傷及腎包膜張力增加所致。血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。血液或尿液滲入腹腔或合并腹內(nèi)臟器損傷時，出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。
　　3.腰、腹部腫塊　腎周圍血腫和尿外滲使局部形成腫塊，有明顯觸痛和肌強(qiáng)直。
　　4.發(fā)熱　尿外滲易繼發(fā)感染并形成腎周膿腫，出現(xiàn)全身中毒癥狀。
　　5.休克　單純性腎挫傷，休克多不嚴(yán)重，可在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)。腎有裂傷時，休克為進(jìn)行性。腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時，因創(chuàng)傷和失血常發(fā)生休克，甚至危及生命。
　　（三）輔助檢查
　　1.實驗室檢查　血尿是診斷腎損傷的重要依據(jù)。尿常規(guī)檢查可見多量紅細(xì)胞，紅細(xì)胞與血細(xì)胞比容持續(xù)性降低提示有活動性出血。腎組織損傷可釋放大量乳酸脫氫酶，尿中含量可增高。
　　2.B超　能提示腎損傷的部位和程度，對腎周血腫、尿外滲有診斷意義。
　　3.排泄性尿路造影　明確腎損傷的程度與范圍，了解雙腎功能及形態(tài)。
　　4.動脈造影　若尿路造影未能充分了解。腎情況，尤其是當(dāng)傷側(cè)腎不顯影時，作腹主動脈造影，可顯示腎動脈和腎實質(zhì)損傷情況。若傷側(cè)腎動脈完全梗阻，表示為外傷性血栓形成，宜緊急施行手術(shù)。有持久性血尿者亦應(yīng)作動脈造影，以確定有無腎動脈瘺或創(chuàng)傷性腎動脈瘤。
　　5.CT　可清晰顯示腎皮質(zhì)裂傷，尿外滲和血腫范圍，顯示無活力的腎組織，并可了解肝、脾、胰腺及大血管等的情況，為首選檢查。
　　（四）治療原則
　　若無合并其他臟器損傷，多數(shù)腎挫裂傷可經(jīng)非手術(shù)治療而治愈，僅少數(shù)需要手術(shù)治療。
　　1.緊急處理伴休克者　應(yīng)迅速給予輸血、復(fù)蘇，并確定其有無合并其他臟器損傷，做好手術(shù)探查準(zhǔn)備。
　　2.非手術(shù)治療　絕對臥床休息，一般休息2～4周，過早下地活動可能再度出血。密切觀察生命體征、血尿顏色和腰腹部腫塊的變化，及時補(bǔ)充血容量和能量，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，使用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。
　　3.手術(shù)治療　包括腎修補(bǔ)、腎部分切除或腎切除術(shù)；血或尿外滲引起腎周膿腫時則行腎周引流術(shù)。
　　（五）護(hù)理問題
　　1.焦慮、恐懼　與出現(xiàn)血尿，擔(dān)心腎損傷后腎切除有關(guān)
　　2.組織灌注量改變　與腎損傷、出血有關(guān)
　　3.疼痛　與腎損傷后腎周血腫、腎包膜緊張有關(guān)
　　4.體溫過高　與血腫或尿外滲造成繼發(fā)感染有關(guān)
　　5.知識缺乏　與缺乏腎損傷后治療及康復(fù)的知識有關(guān)
　　6.生活自理缺陷　與腎損傷后病人絕對臥床有關(guān)
　　（六）護(hù)理措施
　　1.休息　絕對臥床休息2～4周，即使血尿消失，仍需繼續(xù)臥床休息至預(yù)定時間。
　　2.嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志并注意病人全身癥狀。腎臟為實質(zhì)性器官，結(jié)構(gòu)比較脆弱，血流又很豐富。故開放性腎損傷，約85%合并休克，閉合性腎損傷約有40%合并休克。
　　3.病情觀察
　　（1）動態(tài)觀察血尿顏色的變化，若血尿顏色逐漸加深，說明出血加重；血尿為腎損傷的常見癥狀，常與損傷的程度有密切關(guān)系。
　　（2）準(zhǔn)確測量并記錄腰腹部腫塊的大小、觀察腹膜刺激征的輕重，以判斷滲血、滲尿情況。
　　（3）定時檢測血紅蛋白和血細(xì)胞比容，以了解出血情況及其變化。
　　（4）定時觀察體溫和血白細(xì)胞計數(shù)，以判斷有無繼發(fā)感染。
　　4.觀察疼痛的部位及程度　傷側(cè)軀體或上腹部疼痛一般為鈍痛，由于腎被膜張力增加或軟組織損傷所致。尿液、血液滲入腹腔或同時有腹腔內(nèi)臟損傷，可出現(xiàn)腹部疼痛及腹膜刺激癥狀。
　　5.維持水、電解質(zhì)及血容量的平衡　及時輸液，保持足夠尿量，在病情允許下鼓勵病人經(jīng)口攝入；應(yīng)用止血藥物，減少或控制出血，根據(jù)病情及時補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克發(fā)生。
　　6.有手術(shù)指征者，在抗休克同時，積極進(jìn)行各項術(shù)前準(zhǔn)備。危重病人盡量少搬動去做檢查，以免加重?fù)p傷和休克。
　　（七）健康教育
　　1.大部分腎挫裂傷病人經(jīng)非手術(shù)療法可治愈，絕對臥床休息是因為腎組織比較脆弱，損傷后4～6周腎挫裂傷才趨于愈合，過早活動易使血管內(nèi)凝血塊脫落，發(fā)生繼發(fā)性出血。恢復(fù)后2～3個月不宜從事重體力勞動，不宜做劇烈運(yùn)動。
　　2.多飲水，保持尿路通暢，減少尿液對損傷創(chuàng)面的刺激。
　　3.經(jīng)常注意尿液顏色、排尿通暢程度及傷側(cè)腎局部有無脹痛感覺，發(fā)現(xiàn)異常及時復(fù)查。
　　4.五年內(nèi)定期復(fù)查，以便及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。
　　5.嚴(yán)重?fù)p傷致。腎臟切除后，病人應(yīng)注意保護(hù)對側(cè)腎臟。

　　二、膀胱損傷
　　膀胱損傷是指膀胱壁在受到外力的作用時發(fā)生膀胱漿膜層、肌層、黏膜層的破裂、引起膀胱腔完整性破壞、血尿外滲。
　　（一）病因
　　1.閉合性腹部損傷　可由直接或間接暴力所致，可合并腹部其他器官損傷或尿道損傷。膀胱充盈時遭受外力打擊，易導(dǎo)致膀胱破裂。大多數(shù)閉合性膀胱破裂是由于骨盆骨折所致。
　　2.開放性腹部損傷　大多數(shù)為火器、利刃損傷，多見于戰(zhàn)時，且多并發(fā)其他器官損傷。
　　3.醫(yī)源性損傷　常見的原因是分娩異常，盆腔腫瘤手術(shù)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺電切術(shù)等誤傷膀胱。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.休克　骨盆骨折合并大出血，膀胱破裂致尿外滲或腹膜炎，常發(fā)生休克。
　　2.腹痛和腹膜刺激癥狀，腹膜內(nèi)破裂時，尿液流人腹腔引起全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，并有移動性濁音。腹膜外破裂時，下腹部疼痛，壓痛及肌緊張。膀胱壁輕度挫傷僅有下腹部疼痛和少量終末血尿。
　　3.血尿和排尿困難　有尿意，但不能排尿或僅排出少量血尿。其原因是尿液流入腹腔或膀胱周圍。
　　4.尿瘺　膀胱破裂與體表、直腸或陰道相通時，引起傷口漏尿、膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。
　　（三）輔助檢查
　　1.膀胱造影　是確診膀胱破裂的主要手段。可顯示膀胱周圍造影劑外溢或造影劑進(jìn)入腹腔，從而可確切地判斷有無膀胱破裂。
　　2.X線檢查　腹部平片還可顯示骨盆的骨折。
　　3.導(dǎo)尿檢查　懷疑膀胱破裂的病人可進(jìn)行導(dǎo)尿，膀胱破裂時導(dǎo)尿管可順利插入膀胱（尿道損傷不易插入），但僅流出少量血尿或無尿流出。疑有后尿道損傷時，在放置導(dǎo)尿管前應(yīng)作逆行尿道造影，以免加重創(chuàng)傷。
　　4.膀胱注水試驗　在無其他診斷條件下可以應(yīng)用，但必須嚴(yán)格注意無菌操作。從導(dǎo)尿管注入滅菌生理鹽水200ml，片刻后吸出。液體外漏時吸出量會減少，腹腔液體回流時吸出量會增多。若液體進(jìn)出量差異很大，提示膀胱破裂。
　　（四）治療原則
　　1.緊急處理　對嚴(yán)重?fù)p傷、出血導(dǎo)致休克者，積極抗休克治療。膀胱破裂應(yīng)盡早應(yīng)用抗
　　生素預(yù)防感染。
　　2.非手術(shù)治療　膀胱挫傷或早期較小的膀胱破裂，膀胱造影時僅有少量尿外滲，留置導(dǎo)尿管持續(xù)通暢引流尿液7～10天，破口可自愈。
　　3.手術(shù)治療　較重的膀胱破裂，須盡早手術(shù)（修補(bǔ)并作恥骨上膀胱造瘺）。
　　（五）護(hù)理問題
　　1.潛在并發(fā)癥：休克
　　2.疼痛　與組織損傷、尿外滲后并發(fā)腹膜炎有關(guān)
　　3.有泌尿系感染的危險　與留置尿管有關(guān)
　　4.排尿異常　與膀胱損傷有關(guān)
　　5.恐懼、焦慮　與膀胱損傷后疼痛和出現(xiàn)血尿有關(guān)
　　6.知識缺乏　與缺乏有關(guān)膀胱損傷后康復(fù)的知識有關(guān)
　　（六）護(hù)理措施
　　1.生命體征的觀察　密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化。
　　2.任何原因引起的腹膜內(nèi)膀胱破裂和開放性膀胱損傷應(yīng)首先防止休克，根據(jù)損傷的部位、程度，積極準(zhǔn)備手術(shù)治療，如修補(bǔ)裂口，充分引流尿外滲，恥骨上膀胱造口等。
　　3.排尿情況的觀察　有無排尿困難和血尿。
　　4.疼痛的觀察　疼痛的程度，部位。腹膜外破裂疼痛限于下腹部，腹膜內(nèi)破裂，疼痛可由下腹部擴(kuò)散至全腹部。
　　5.恥骨上膀胱造瘺的護(hù)理。
　　（1）保持引流管通暢：注意有無血塊堵塞、導(dǎo)管扭曲、受壓、脫落等情況，以免影響尿液引流。正確固定造瘺管，防止過度牽拉造成病人的不適。
　　（2）沖洗導(dǎo)管：術(shù)后如出血量多需沖洗，可采用連續(xù)滴入、間斷開放法沖洗導(dǎo)管，沖洗速度每分鐘60滴，每隔30分鐘開放導(dǎo)管1次，待血色變淡時，可改為間斷沖洗或每日2次。每次沖洗量不宜超過100ml膀胱部分切除術(shù)者每次沖洗量應(yīng)少于50ml。
　　（3）選擇沖洗液：可選用無菌生理鹽水、0.02%呋喃西林；感染較重者可用0.2%～0.5%新霉素溶液；銅綠假單胞菌感染者應(yīng)用2.2%苯氧乙醇或0.25%～0.5%醋酸液交替沖洗。
　　（4）保護(hù)造瘺口周圍皮膚：傷口敷料浸濕時應(yīng)及時更換，清潔造瘺管周圍的皮膚，外涂氧化鋅軟膏，避免尿液刺激。
　　（5）拔管時間：一般留置12天。拔管前先夾管，觀察尿道排尿通暢才可拔管，如尿道排尿困難則延期拔管，拔管后造口有少量漏尿為暫時現(xiàn)象。長期留置者應(yīng)每隔4～6周，在無菌的條件下更換造瘺管。
　　（七）健康教育
　　1.膀胱造瘺或留置導(dǎo)尿管在拔除之前要進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，如夾閉導(dǎo)尿管，使膀胱擴(kuò)張到一定程度，以達(dá)到訓(xùn)練的目的。
　　2.膀胱破裂合并骨盆骨折的病人，其中部分病人會有勃起障礙，在傷愈后應(yīng)加強(qiáng)心理性勃起訓(xùn)練，或采取輔助治療方法。

　　三、尿道損傷
　　尿道損傷，多見于男性。男性尿道損傷以尿生殖隔為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖體部，損傷以球部多見；后尿道包括前列腺和膜部，損傷以膜部多見。尿道損傷有四種病理類型：尿道挫傷、尿道裂傷、尿道斷裂、尿外滲。
　　（一）病因
　　1.開放性損傷　因彈片、銳器傷所致。
　　2.閉合性損傷　常因外來暴力所致，多為挫傷或撕裂傷。會陰部騎跨傷可引起尿道球部損傷，是最多見的尿道損傷。骨盆骨折引起膜部尿道撕裂或撕斷，是后尿道損傷最常見的原因。經(jīng)尿道器械操作不當(dāng)可引起球膜部交界處尿道損傷。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　尿道損傷最主要的臨床表現(xiàn)是尿道出血，排尿困難及尿潴留。常發(fā)生休克，特別是骨盆骨折后尿道損傷或合并其他內(nèi)臟損傷者。休克的程度常與損傷嚴(yán)重程度一致，出血性休克常為早期死亡原因之一。
　　1.休克　骨盆骨折所致后尿道損傷，可引起損傷性或失血性休克。
　　2.疼痛　尿道球部損傷時會陰部腫脹、疼痛，排尿時加重。后尿道損傷表現(xiàn)為下腹部疼痛，局部肌緊張、壓痛。合并骨盆骨折者，移動時疼痛加劇。
　　3.尿道出血　前尿道破裂時可見尿道外口流血，后尿道破裂時可無尿道口流血或僅少量血液流出。
　　4.排尿困難　尿道挫裂傷后因局部水腫或疼痛性括約肌痙攣，發(fā)生排尿困難。尿道斷裂時，則可發(fā)生尿潴留。
　　5.血腫及尿外滲　尿道騎跨傷或后尿道損傷引起尿生殖隔撕裂時，會陰、陰囊部出現(xiàn)血腫及尿外滲，并發(fā)感染時則出現(xiàn)全身中毒癥狀。
　　（三）輔助檢查
　　1.導(dǎo)尿　導(dǎo)尿可以檢查尿道是否連續(xù)、完整。在嚴(yán)格無菌操作下，如能順利插入導(dǎo)尿管，則說明尿道連續(xù)而完整。一旦插入導(dǎo)尿管，應(yīng)留置導(dǎo)尿以引流尿液并支撐尿道。
　　2.逆行尿道造影　是確定尿道損傷程度的主要方法，可確定尿道損傷的部位，尿道斷裂可有造影劑外滲，尿道損傷則無外滲征象。
　　（四）治療原則
　　1.緊急處理　合并休克者首先應(yīng)抗休克治療。骨盆骨折病人須平臥，勿隨意搬動，以免加重?fù)p傷。尿潴留不宜導(dǎo)尿或未能立即手術(shù)者，可行恥骨上膀胱穿刺。
　　2.非手術(shù)治療　閉合性損傷應(yīng)首先在嚴(yán)格無菌條件下試插導(dǎo)尿管，如試插成功，應(yīng)留置導(dǎo)尿管7～14天作為支架，以利于尿道的愈合。
　　3.手術(shù)治療　試插導(dǎo)尿管不成功者考慮手術(shù)治療。
　　（五）護(hù)理問題
　　1.疼痛　與局部受傷、尿液刺激損傷的尿道等有關(guān)
　　2.有感染的危險　與尿道損傷、尿外滲有關(guān)
　　3.排尿異常　與尿道損傷有關(guān)
　　4.焦慮　與擔(dān)心尿道損傷影響排尿及生育功能有關(guān)
　　5.知識缺乏：缺乏有關(guān)尿道損傷后治療及預(yù)后的有關(guān)知識
　　（六）護(hù)理措施
　　1.密切觀察生命體征，防治休克。
　　2.術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管2～3周，應(yīng)做好引流管的護(hù)理，以預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。
　　3.因病人臥床時間較長，為保持大便通暢，術(shù)后第3天開始服用緩瀉劑。
　　4.合并骨盆骨折者，應(yīng)執(zhí)行骨盆骨折護(hù)理常規(guī)。
　　5.尿道狹窄者需定期進(jìn)行尿道擴(kuò)張，做好健康教育，確保病人堅持治療。
　　（七）健康教育不講
　　1.前、后尿道損傷經(jīng)手術(shù)治療修復(fù)后，病人常出現(xiàn)尿道狹窄，需定期進(jìn)行尿道擴(kuò)張以避免尿道狹窄導(dǎo)致的排尿困難。
　　2.繼發(fā)性功能障礙的病人應(yīng)訓(xùn)練心理性勃起加輔助治療。
　　練習(xí)題：
　　提示膀胱破裂的表現(xiàn)是
　　A.有尿意但不能排尿而膀胱空虛
　　B.尿潴留
　　C.排尿突然中斷
　　D.假性尿失禁
　　E.導(dǎo)尿管不易插入
　　『正確答案』A

　　留置導(dǎo)尿管病人的護(hù)理，哪項是錯誤的
　　A.保持尿管通暢
　　B.每日觀察尿量、顏色、性質(zhì)
　　C.保持引流裝置的無菌
　　D.導(dǎo)尿管每日更換一次，以免細(xì)菌生長
　　E.用帶氣囊尿管，以免尿管脫落
　　『正確答案』D

　　尿道損傷術(shù)后，預(yù)防尿道狹窄的主要措施是
　　A.預(yù)防感染
　　B.留置導(dǎo)尿管7～10天
　　C.注射抗生素
　　D.后期應(yīng)定期作尿道擴(kuò)張
　　E.局部理療
　　『正確答案』D

　　腎損傷非手術(shù)護(hù)理下列哪項是錯誤的
　　A.定時觀察生命體征
　　B.注意血尿情況
　　C.觀察體溫變化
　　D.早期起床活動
　　E.注意腹痛的變化
　　『正確答案』D

　　騎跨所致的尿道斷裂多發(fā)生在
　　A.海綿體部
　　B.球部
　　C.膜部
　　D.前列腺部
　　E.以上都不是
　　『正確答案』B

　　下列哪項是腎損傷的主要表現(xiàn)
　　A.腰部疼痛
　　B.血尿
　　C.尿外滲
　　D.尿潴留
　　E.腹部疼痛
　　『正確答案』B

　　病人骨盆骨折，肉眼血尿，試插尿管可順利入膀胱，注射生理鹽水200ml，但僅抽出50ml，應(yīng)考慮是
　　A.后尿道損傷
　　B.膀胱損傷并后尿道斷裂
　　C.前尿道損傷
　　D.膀胱破裂
　　E.輸尿管下段破裂
　　『正確答案』A