第十一章　排泄

重要知識點：
　　1. 排尿、排便活動的評估
　　2. 排尿、排便異常病人的護(hù)理
　　3. 與排尿、排便有關(guān)的護(hù)理技術(shù)
　　4. 尿、糞便標(biāo)本采集

第一節(jié)　排尿的護(hù)理

　　一、概 述
　　（一）泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)與生理功能
　　1.泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)　泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱及尿道組成。
　　（1）腎臟：腎臟是成對的實質(zhì)性臟器，呈蠶豆?fàn)睿�位于腹膜后緊貼腹后壁，脊柱兩側(cè)，在第12胸椎和第3腰椎之間。通常右腎位置略低于左腎。腎臟由包繞在周圍的脂肪組織和腎筋膜所支持。腎臟的實質(zhì)由約170萬～240萬個腎單位組成。每個腎單位由腎小球和腎小管兩部分組成。血液通過腎小球濾過作用生成原尿，再通過腎小管重吸收和分泌作用產(chǎn)生終尿，經(jīng)腎盂排向輸尿管。
　　（2）輸尿管：輸尿管是連接腎臟和膀胱的細(xì)長肌性管道，左、右各一，有3個狹窄，即：起始部、跨骨盆人口緣及穿膀胱壁處。輸尿管結(jié)石常嵌頓在狹窄處。輸尿管每分鐘產(chǎn)生1～5次蠕動波，使尿液經(jīng)輸尿管注入膀胱貯存。
　　（3）膀胱：膀胱是有伸展性的囊狀肌性器官，位于恥骨聯(lián)合的后方，骨盆的前半部。其形狀、大小及位置隨著尿液充盈程度而變化。膀胱空虛時，其頂部不超過恥骨聯(lián)合上緣；膀胱尿液充盈時，膀胱體及頂部上升，腹膜也隨之上移，使膀胱前壁與腹前壁相貼，因而可以在恥骨聯(lián)合上緣行膀胱穿刺等。膀胱排尿時靠膀胱逼尿肌收縮來協(xié)助完成。一般膀胱內(nèi)儲存尿液300～500ml時會產(chǎn)生尿意。
　　（4）尿道：尿道是尿液排出的通道，起始于膀胱底部稱尿道內(nèi)口，然后管道延伸至體表處稱尿道外口。尿道內(nèi)口周圍有平滑肌環(huán)繞，形成膀胱括約肌；尿道穿過尿生殖膈處有橫紋肌環(huán)繞，形成尿道括約肌，可以隨意志控制尿道開閉。男性尿道長18～20cm左右，有三個狹窄，即：尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口；兩個彎曲，即：恥骨前彎、恥骨下彎。恥骨前彎是可以改變的彎曲，當(dāng)陰莖上提時恥骨前彎消失。恥骨下彎是不可改變的彎曲。女性尿道長4～5cm，尿道外口位于陰蒂下方，其解剖特點是；較男性尿道短、直、粗，有擴(kuò)張性。因為與陰道、肛門相鄰容易發(fā)生尿路感染。
　　2.泌尿系統(tǒng)的生理功能
　　（1）腎臟：腎臟的主要生理功能是通過尿的生成和排出可以：
　　1）排出機(jī)體內(nèi)大部分代謝終產(chǎn)物，如：尿酸、尿素、肌酐等含氮物質(zhì)以及過剩鹽類、有毒物質(zhì)和藥物。
　　2）調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量和滲透壓。
　　3）保留體液中的重要電解質(zhì)，如：鈉、鉀、碳酸氫鹽及氯離子等，排出氫離子，維持酸堿平衡。
　　同時腎臟還有內(nèi)分泌功能，如：分泌血細(xì)胞生成素、前列腺素、激肽類物質(zhì)等。
　　（2）輸尿管：輸尿管的主要生理功能是通過輸尿管平滑肌蠕動波和重力作用，將尿液由腎臟輸送至膀胱。
　　（3）膀胱：膀胱的主要生理功能是貯存和排泄尿液。
　　（4）尿道：尿道的主要生理功能是將膀胱的尿液排出體外。男性尿道還與生殖系統(tǒng)功能有關(guān)。
　　（二）尿的排放過程
　　尿的生成是個連續(xù)不斷的過程。持續(xù)不斷進(jìn)入腎盂的尿液，由于壓力差及腎盂收縮被輸送到輸尿管。輸尿管通過周期性蠕動將尿液送到膀胱。膀胱的排尿是間歇進(jìn)行的。排尿活動是一種受大腦皮質(zhì)控制的反射活動。當(dāng)膀胱內(nèi)尿量充盈到成人約400～500ml、兒童約50～200ml時，膀胱壁的牽張感受器受到壓力刺激而興奮。沖動沿盆神經(jīng)傳入，達(dá)骶髓的排尿反射初級中樞；同時，沖動也到達(dá)腦干和大腦皮質(zhì)的排尿反射高位中樞，并產(chǎn)生排尿欲。
　　大腦皮質(zhì)等排尿反射高位中樞能控制排尿反射活動。小兒大腦發(fā)育未完善，對初級中樞的控制能力較弱，所以小兒排尿次數(shù)多，且易發(fā)生夜間遺尿現(xiàn)象。一般2～3歲才能有隨意志控制排尿的能力。
　　排尿或貯尿任何一方發(fā)生障礙，都可發(fā)生排尿異常。

　　二、排尿活動的評估
　　（一）影響正常排尿因素的評估
　　1.心理因素　如：緊張和焦慮時，會出現(xiàn)尿急、尿頻的癥狀，甚至出現(xiàn)尿潴留。心理暗示也會對排尿有影響，聽流水聲可能產(chǎn)生排尿欲望。
　　2.生活習(xí)慣　嬰幼兒時期排尿訓(xùn)練的經(jīng)歷，能夠影響到成年后的排尿形態(tài)。排尿姿勢、環(huán)境和時間是否適宜，也會影響排尿的完成。
　　3.文化背景　在隱蔽場所排尿是多種文化共同的規(guī)范和需求，當(dāng)不能提供隱蔽場所，排尿過程可能發(fā)生障礙。
　　4.攝入飲食和液體情況　當(dāng)機(jī)體其他影響因素不變的情況下，腎臟生成尿液的多少與個體攝入飲食和液體量呈正相關(guān)，即攝入液體量多，尿量就多，尿的次數(shù)也會多。攝入液體的種類也會影響排尿，如咖啡、茶、酒、甜飲料均有利尿作用。攝入含水量多的蔬菜和水果等食物，增加了液體的入量也會使排尿量和次數(shù)增加。但是，食入含氯化鈉過多的食物和飲料則會造成體內(nèi)水、鈉潴留，使尿量及尿的次數(shù)減少。
　　5.氣溫變化　在溫度高的環(huán)境中，身體出汗多，體內(nèi)水分減少，循環(huán)血量減少，尿液濃縮，尿量減少。在寒冷的環(huán)境中，外周血管收縮，體內(nèi)水分散發(fā)減少，循環(huán)血量增多，尿量增多。
　　6.疾病與治療　神經(jīng)系統(tǒng)的病變與損傷，如昏迷、截癱會出現(xiàn)尿潴留和尿失禁；腎衰竭時會出現(xiàn)少尿或無尿；手術(shù)和嚴(yán)重外傷會導(dǎo)致失血、失液，若補(bǔ)充不及時，就會出現(xiàn)脫水，尿少；泌尿系統(tǒng)疾病、手術(shù)、外傷及檢查會影響尿液生成和排出，也可導(dǎo)致排尿障礙，出現(xiàn)尿潴留；某些診斷陛檢查或試驗前禁食、水，使體液減少，導(dǎo)致尿量減少；某些藥物直接影響排尿，如：使用利尿劑可以增加尿量，止痛劑、鎮(zhèn)靜劑會抑制神經(jīng)系統(tǒng)反射而干擾排尿。
　　7.其他因素　孕婦因體內(nèi)激素的改變及子宮增大而壓迫膀胱，使排尿次數(shù)逐漸增多。老年男性可以因為前列腺肥大而壓迫尿道，出現(xiàn)排尿困難。老年人可以因為膀胱肌肉張力減弱，出現(xiàn)尿頻及壓力性尿失禁等。
　　（二）對尿液的評估
　　1.次數(shù)　個體差異性很大，一般成人日間排尿3～5次，夜間排尿O～1次。每次排尿間隔＜1.5小時或＞12小時時應(yīng)該予以重視。
　　2.尿量　是反映腎臟功能的重要指標(biāo)之一。正常成人每次尿量200～400ml，24小時尿量1000～2000ml，平均1500ml左右。24小時尿量＜400ml或每小時尿量＜17ml，稱為少尿。其原因可能為發(fā)熱、液體攝入過少、休克等循環(huán)血量不足所致，如：心、腎衰竭等病人。24小時尿量＜100ml，稱為無尿。其原因可能為嚴(yán)重循環(huán)血量不足，腎小球濾過率明顯降低所致，如：急性腎衰竭、嚴(yán)重休克、藥物中毒等病人。24小時尿量＞2500ml，稱為多尿。其原因可能為正常情況下大量飲水、妊娠；病理情況下腎小球濃縮功能不全、內(nèi)分泌代謝障礙所致，如：腎衰竭、糖尿病、尿崩癥等病人。

　　習(xí)題：
　　石先生，男，56歲，患尿毒癥，精神萎靡。下腹無脹滿，24h尿量為60ml。請問病人的排尿狀況屬于：
　　A.正常
　　B.無尿
　　C.少尿
　　D.尿潴留
　　E.尿量偏少

　　 [答疑編號500696110101]
　　『正確答案』B