第九章　泌尿系統疾病患兒的護理

第一節　小兒泌尿系統解剖生理特點

　　（一）解剖特點
　　1.腎臟：小兒年齡越小，腎臟相對越大。嬰兒期腎臟位置較低，下級位于髂嵴以下平第4腰椎，2歲以后才達髂嵴以上，故2歲以內小兒腹部觸診時容易捫及。嬰兒腎臟表面呈分葉狀，2～4歲時分葉消失。
　　2.輸尿管：嬰幼兒輸尿管長而彎曲，管壁肌肉及彈力纖維發育不良，容易受壓及扭曲而導致梗阻，易發生尿潴留而誘發感染。
　　3.膀胱：嬰幼兒膀胱位置較高，尿液充盈時，在恥骨聯合上容易捫及，膀胱排尿受脊髓和大腦控制，至1.5歲左右時可自主排尿。膀胱容量（ml）約為（年齡＋2）×30。年齡單位為歲。
　　4.尿道：新生兒女嬰尿道僅長1cm（性成熟期3～5cm），外口暴露且接近肛門，易受糞便污染，故上行性感染比男嬰多。男嬰尿道雖長，但常有包莖，積垢時也可引起上行性細菌感染。
　　（二）生理特點
　　1.腎功能：新生兒出生時腎單位數量已達到成人水平，但其生理功能尚不完善，調節能力較弱，且儲備能力差。腎小球濾過率平均為每分鐘約20ml／1.73m ²。腎小管的功能不夠成熟，對水、鈉的負荷調節較差，在應激狀態下，往往不能做出相應的反應，容易發生水鈉潴留。初生嬰兒對尿的濃縮能力不及年長兒與成人，尿最高滲透壓僅達700mmol／L（成人可達1400mm01／L），直到一歲半時達成人水平。
　　2.排尿次數及尿量：約93%的新生兒在出生后24小時內，99%在48小時內開始排尿。生后最初數日每日排尿4～5次，由于小兒新陳代謝旺盛，進水量較多而膀胱容量較小，排尿次數頻繁，1周后可增至20～25次，1歲時每日排尿15～16次，學齡前每日6～7次。小兒尿量個體差異較大。新生兒正常尿量每小時為1～3ml／kg，正常嬰兒每日排尿量為400～500ml，幼兒500～600ml.學齡前小兒為600～800ml，學齡期小兒800～14OOml.學齡兒童每日尿量少于400ml，學齡前兒童少于300ml，嬰幼兒少于200ml，即為少尿。每日尿量少于50ml為無尿。新生兒每公斤體重少于O.5ml／h即為無尿。
　　3.尿液特點：出生后前幾天尿液色較深，稍混濁，放置后有紅褐色沉淀，為尿酸鹽結晶。正常嬰幼兒尿液淡黃透明，但在寒冷季節放置后可出現乳白色沉淀，此為鹽類結晶而使尿液變混。正常小兒尿蛋白定性試驗陰性，定量不超過每天100mg／m²，隨意尿蛋白（mg／dl）／肌酐（mg／dl）≤0.2.清潔新鮮尿液離心后沉渣鏡檢，紅細胞＜3個／HP，白細胞＜5個／HP，管型一般不出現，12小時尿細胞計數（Addis計數）蛋白含量＜50mg，紅細胞＜50萬，白細胞＜100萬，管型＜5000個。
　　

第二節　急性腎小球腎炎

　　急性腎小球腎炎是小兒泌尿系統最多見的疾病。臨床上主要表現為急性起病，水腫、血尿、高血壓，由多種原因引起，其中多數發生于急性溶血性鏈球菌感染后，被稱為急性鏈球菌感染后腎炎。本節主要敘述此種腎炎。
　　
　　一、病因及發病機制
　　最常見的病因是A組β溶血性鏈球菌引起的急性上呼吸道感染或皮膚感染后的一種免疫復合物性腎小球腎炎。
　　
　　二、臨床表現
　　鏈球菌感染后1～3周發病，鏈球菌感染灶以上呼吸道或膿皮病為主。
　　（一）典型表現
　　1.血尿：起病時幾乎都有血尿，其中肉眼血尿占30%～50%，呈濃茶色或煙灰水樣（酸性尿），也可呈洗肉水樣（中性或弱堿性尿）。肉眼血尿多在1～2周消失，鏡下血尿可持續數月，運動或感染后可暫時加重。
　　2.水腫、少尿：70%病例有水腫，晨起明顯，輕者僅眼瞼、面部浮腫，重者全身水腫，水腫呈非凹陷性。在水腫同時尿量明顯減少，水腫一般于2～3周內隨著尿量的增多而消退。
　　3.高血壓：約30%～80%患兒有高血壓，血壓一般為輕度至中度增高，于病程1～2周后隨尿量增多而降至正常。
　　（二）嚴重表現
　　1.嚴重循環充血：由于水鈉潴留、血漿容量增加而出現循環充血。表現為氣促、發紺、頻咳、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、兩肺底濕啰音，心率增快，甚或出現奔馬律，肝臟腫大，頸靜脈怒張，靜脈壓增高。
　　2.高血壓腦病：血壓急劇增高，導致腦血管痙攣或腦血管充血擴張而至腦水腫。表現為劇烈頭痛，惡心嘔吐，視物模糊或一過性失明，嚴重者出現驚厥、昏迷。若能及時控制高血壓，腦癥狀可迅速消失。
　　3.急性腎衰竭：常表現為少尿或無尿，引起暫時性氮質血癥、電解質紊亂和代謝性酸中毒，一般持續3～5日，在尿量逐漸增多后，病情好轉。若持續數周仍不恢復，則預后嚴重。
　　
　　三、輔助檢查
　　（一）尿常規
　　鏡檢除大量紅細胞外，尚可見尿蛋白＋～＋＋＋，可見透明、顆粒和紅細胞管型。
　　（二）血液檢查
　　1.血常規：常有輕中度貧血。
　　2.腎功能檢查：血肌酐、尿素氮可增高，內生肌酐清除率降低。
　　3.免疫學檢查抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）滴度多數升高，血清總補體（CH₅₀）和C₃下降，多于起病后6～8周恢復正常。
　　4.血沉：多數輕度增快。
　　
　　四、治療原則
　　本病為自限性疾病，無特異治療。主要是休息和對癥治療，注意觀察嚴重癥狀的出現并及時治療。
　　1.一般治療：急性期應臥床休息，限制水分及鈉鹽，避免使用腎毒素性藥物，應用青霉素及敏感藥物7～10天清除體內感染灶。
　　2.對癥治療
　　（1）水腫：明顯水腫、少尿或循環充血者，應用利尿劑，每日1～2次。
　　（2）高血壓：血壓持續升高、舒張壓高于90mmHg（12.OkPa）時應給予降壓藥，首選硝苯地平。嚴重高血壓時，可肌注利血平。如有高血壓腦病時，應首選硝普鈉，驚厥者同時給予地西泮止驚。
　　（3）嚴重循環充血：嚴格限制水鈉入量，迅速降壓、利尿。
　　（4）急性腎衰竭：維持水、電解質平衡，及時處理高鉀血癥和低鈉血癥，必要時行透析療法。
　　
　　五、護理措施
　　1.休息：可減輕心臟負擔，減少水鈉潴留，減輕水腫，減少并發癥。一般起病2周內應臥床休息，待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后，可下床輕微活動；血沉恢復正常可上學，但仍需避免體育活動；Addis計數正常后恢復正常生活。
　　2.飲食管理：少尿時，應限制水和鈉鹽的攝入，每日食鹽量1～2g，嚴重病例鈉鹽限制于每日60mg／kg，有氮質血癥時，限制蛋白質的入量，給優質動物蛋白每日0.5g／kg；供給高糖飲食以滿足熱量的需求；嚴重浮腫、尿少時應限制水的攝入。尿量增加、水腫消退、血壓正常后，可恢復正常飲食，以保證小兒生長發育的需要。
　　3.病情觀察
　　（1）水腫觀察：注意水腫程度及部位。每日或隔日測體重一次。
　　（2）尿量及尿色觀察：每日作好出入量記錄，每周2次尿常規檢查。若持續少尿提示可能有腎衰竭；尿量增加，肉眼血尿消失則提示病情好轉。
　　（3）并發癥的觀察：嚴密觀察生命體征變化。若突然出現血壓升高、劇烈頭痛、嘔吐、一過性失明、驚厥等，提示高血壓腦病發生立即配合醫生救治。若發現呼吸困難、青紫、頸靜脈怒張、心率增加的表現需警惕循環充血狀態的發生應配合醫生積極救治。
　　4.用藥觀察
　　（1）如應用利尿劑應注意觀察尿量、浮腫、血壓變化，觀察水、電解質紊亂的癥狀，常見的有低血容量、低血鉀癥、低血鈉癥等。
　　（2）如利血平降壓時應定時監測血壓，還應避免患兒突然起立，以防直立性低血壓；如硝普鈉應新鮮配制，避光，準確地控制液體速度及濃度，以防遇光后變質，影響療效。
　　5.健康教育：向患兒及家長介紹本病為自限性疾病，預后良好。介紹發病因素及防治方法，告知休息及對癥治療，尤其是強調限制患兒活動是控制病情進展的重要措施，鍛煉身體，增強體質，避免或減少上呼吸道感染，徹底清除感染灶是預防的主要措施，出院后適當限制活動，定期門診隨訪是徹底痊愈的重要保證。
　　

第三節　原發性腎病綜合征

　　腎病綜合征是由多種病因引起腎小球基底膜通透性增高導致的以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度的水腫為臨床表現的一組綜合征。
　　腎病綜合征按病因可分為原發性、繼發性和先天性三大類，其中90%以上患兒為原發性。原發性腎病又分為單純性腎病和腎炎性腎病。本節主要介紹原發性腎病綜合征。
　　（一）病因及發病機制
　　病因尚為闡明。單純性腎病可能與T細胞功能紊亂有關，腎炎性腎病患兒的腎組織中可見免疫球蛋白和補體成分沉積，提示與免疫病理損傷有關。
　　蛋白尿是腎病綜合征最根本的病理生理特點，水腫、低蛋白血癥、高脂血癥均是蛋白尿的結果。
　　1.大量蛋白尿：腎病時腎小球毛細血管通透性增高，大量血漿蛋白漏人尿中，持續大量蛋白尿可促進腎小球系膜硬化，間質改變，逐漸導致腎功能不全。
　　2.低蛋白血癥：大量血漿蛋白經尿中丟失及腎小管對重吸收的蛋白的分解是導致低蛋白血癥的主要原因。
　　3.水腫：由于低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低，水和電解質由血管內往外滲到組織間隙，腎素一血管緊張素一醛固酮系統激活，造成水鈉潴留，進一步加重水腫。
　　4.高脂血癥：由于低蛋白血癥促使肝臟合成脂蛋白增加，主要為血清膽固醇和低密度脂蛋白濃度增高。
　　（二）臨床表現
　　起病前常有上呼吸道感染，男性發病率明顯高于女性。
　　1.單純性腎病：發病年齡多為2～7歲，起病緩慢，主要表現為全身凹陷性浮腫，以顏面、下肢、陰囊明顯，嚴重者面色蒼白、疲倦、厭食，可有腹水、胸水。由于高度浮腫，皮膚發亮，出現白紋。尿量減少，顏色變深。
　　2.腎炎性腎病：發病年齡多在學齡期。浮腫一般不嚴重，除具備腎病四大特征外，尚有明顯血尿、高血壓、血清補體下降和不同程度的氮質血癥。
　　3.并發癥
　　（1）感染：是最常見的并發癥和引起死亡的原因。主要由于腎病患兒免疫功能低下，蛋白質營養不良及應用皮質激素和（或）免疫抑制劑治療等，易合并各種感染，常見有呼吸道、皮膚、泌尿道感染和原發性腹膜炎等，其中以上呼吸道感染為主，而感染又可促使病情加重。
　　（2）電解質紊亂和低血容量：多由于長期應用利尿劑，腎上腺皮質激素以及飲食限制等引起低鈉、低鉀血癥。由于鈣結合蛋白的丟失，以及腎病時25-（OH）維生素D ₃結合蛋白的丟失等，可使血鈣降低。
　　（3）高凝狀態及血栓形成：由于肝臟合成凝血因子和纖維蛋白原增加，尿中丟失抗凝血酶Ⅲ，高脂血癥使血液黏滯度增高，血流緩慢，血小板聚集增加等原因，易形成血栓。臨床以腎靜脈血栓最為常見，表現為腰痛或腹痛，肉眼血尿或急性腎衰。
　　（4）急性腎衰竭：多數為低血容量所致的腎前性急性腎衰竭，部分與原因未明的濾過系數降低有關，少數為腎組織嚴重增生性病變所致。
　　（5）生長延遲：主要見于頻繁復發和長期接受大劑量皮質激素治療的患兒。
　　（三）輔助檢查
　　1.尿液檢查：尿蛋白定性多為＋＋＋～＋＋＋＋，24小時尿蛋白定量＞0.05g～O.1g／kg，或隨意尿蛋白（m/dl）／肌酐（m/dl）＞3.5，可有透明管型和顆粒管型，腎炎性腎病者可有紅細胞。
　　2.血液檢查：血漿總蛋白及白蛋白降低，血清白蛋白濃度＜30g／L，白、球比例（A／G）倒置；血膽固醇＞5.7mmol／L；血沉明顯增快；腎炎性腎病者可有血清補體降低，有不同程度的氮質血癥。
　　（四）治療原則
　　1.一般治療
　　（1）休息和飲食：（同急性腎炎護理）。
　　（2）防治感染：抗生素不作為預防用藥，一旦發生感染則應積極選用抗生素控制感染。預防接種需在病情完全緩解且停用糖皮質激素3個月后進行。
　　2.對癥治療　水腫較重患兒可用氫氯噻嗪、螺內酯（安體舒通）、呋塞米利尿。對水腫顯著的患兒可給低分子右旋糖酐，每次10ml／kg，靜脈滴注1小時后再靜脈推注呋塞米，常可產生良好的利尿效果；也可輸注白蛋白，但反復輸注可影響腎病的緩解，并對長期預后不利，故不宜多輸。
　　3.激素治療　腎上腺糖皮質激素為治療腎病的首選藥物。有短程及中、長程療法，目前國內多采用中長程療法。潑尼松每日2mg/kg（最大量每日不超過60mg），分次口服，尿蛋白轉陰后再鞏固2周，改為2mg／kg隔日清晨頓服。4周后每2～4周減量一次，直至停藥。中程療法總療程6個月，長程療法總療程9個月。
　　4.免疫抑制劑治療　適用于激素耐藥、激素依賴及頻繁復發或頻繁反復病例。可選用環磷酰胺、苯丁酸氮芥、環孢素等。
　　5.其他治療　血管緊張素轉換酶抑制劑減少蛋白尿、保護腎功能，應用雙嘧達莫、肝素等抗凝治療，可用左旋咪唑調節免疫及應用中藥治療。
　　（五）護理措施
　　1.休息　患者除嚴重水腫和高血壓外，一般無需臥床休息，即使臥床也要經常變換體位，以防止血栓形成。腹水嚴重時，出現呼吸困難，應采取半臥位。
　　2.飲食管理
　　（1）明顯水腫或高血壓時短期限制鈉鹽的攝入，一般供鹽1～2g／d，病情緩解后不必繼續限鹽，因患兒水腫是低蛋白血癥所致，過分限制易造成低鈉血癥及食欲下降。
　　（2）蛋白質的攝入控制在每日1.5～2.Og／kg左右，以高生物效價的優質蛋白如乳、蛋、禽、牛肉等為宜，魚蛋白攝入過量造成腎小球高濾過，導致細胞功能受損。
　　（3）注意補充各種維生素和礦物質，如維生素B、C、D、P及葉酸、鈣、鋅等。
　　3.預防感染　首先向患兒家長解釋預防感染的重要性，腎病患兒由于免疫力低下易繼發感染，而感染又可導致病情加重或反復，甚至危及患兒生命。與感染性疾病患兒分室收治，病房每日進行空氣消毒，減少探視人數。
　　4.皮膚護理　應注意保持皮膚清潔、干燥，及時更換內衣；保持床鋪清潔、整齊，被褥松軟、經常翻身；腋窩及腹股溝處每日擦洗1～2次，并保持干燥，預防感染；臀部及四肢水腫嚴重時，受壓部位可墊棉圈，或用氣墊床；陰囊水腫用棉墊或吊帶托起，皮膚破損可涂碘伏預防感染。嚴重水腫者應盡量避免肌內注射，因浮腫嚴重，藥物不易吸收，可從注射部位外滲，導致局部潮濕、糜爛、感染。
　　5.觀察藥物療效及副作用
　　（1）激素治療期間注意每日血壓、尿量、尿蛋白、血漿蛋白的變化情況。潑尼松應用過程中，應嚴格遵醫囑發藥，保證患兒服藥。注意觀察皮質激素的副作用，如高血壓、庫欣綜合征、消化性潰瘍、骨質疏松等，遵醫囑及時補充維生素D、鈣劑，以免發生骨質疏松或手足搐搦癥。
　　（2）嚴重水腫的患兒應用利尿劑時應特別注意尿量和血壓，因患兒循環血量低，大量利尿劑可加重血容量不足，導致低血容量性休克和靜脈血栓。還應注意有否電解質紊亂。
　　（3）應用免疫抑制劑如環磷酰胺時，注意白細胞計數、胃腸道反應及出血性膀胱炎等，注意用藥期間多飲水和定期查血象。
　　（4）抗凝和溶栓療法能改善腎病的臨床癥狀。改變患兒對激素的效應，從而達到理想的治療效果。用藥過程中注意監測凝血時間及凝血酶原時間。
　　6.心理護理與健康教育
　　關心、愛護患兒，多與患兒和家長交談，指導家長多給患兒心理支持，使其保持良好的情緒；恢復期可參加一些輕松的娛樂活動，安排一定的學習，以增強患兒的信心，積極配合治療。同時做好心理指導，防止激素導致的自我形象紊亂引起自卑、焦慮的心理。
　　

第四節　泌尿道感染

　　本節考點：
　　（1）病因
　　（2）臨床表現
　　（3）輔助檢查
　　（4）治療原則
　　（5）護理措施
　　泌尿道感染是指病原體直接侵入尿路，在尿中生長繁殖并侵犯尿路黏膜或組織而引起損傷。按病原體侵襲的部位不同可分為腎盂腎炎、膀胱炎和尿道炎。由于小兒時期感染局限于泌尿系統某一部位者較少，且臨床難以定位，故統稱泌尿道感染。本病為兒科泌尿系統常見病之一。
　　（一）病因
　　1.病原體 可為細菌、真菌、支原體、病毒，以細菌最常見。尿路感染的致病菌多為腸道革蘭陰性菌，80%以上為大腸埃希菌，其次為克雷白桿菌、腸桿菌、變形桿菌，革蘭氏陽性球菌少見，金黃色葡萄球菌見于血源性感染。
　　2.感染途徑　上行感染是尿路感染最主要的感染途徑，其他有血源感染等（繼發于新生兒及嬰幼兒敗血癥、菌血癥等）、淋巴感染和直接感染。
　　3.易感因素
　　（1）小兒泌尿道解剖生理特點：小兒輸尿管長而彎曲，管壁肌肉及彈力纖維發育不全，易于擴張而發生尿潴留而有利于細菌生長。女孩尿道短，尿道口接近肛門，易受糞便污染；男孩由于包皮過長，包莖積垢，均易引起上行感染；便秘和排尿功能障礙也易致尿路感染。
　　（2）先天畸形、尿路梗阻及膀胱輸尿管反流：均可增加尿路感染的危險性，也是使尿路感染遷延不愈和導致重復感染的原因。
　　（3）泌尿道抵抗感染功能缺陷：如IgA抗體生成不足和局部黏膜缺血缺氧等，均可使細菌易于侵入。
　　（4）其他：如小兒未能控制大小便，不及時更換尿布，以及患糖尿病等慢性疾病、長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑的患兒，也容易導致感染的發生。
　　（二）臨床表現
　　1.急性感染　不同年齡組臨床表現差異較大。
　　（1）新生兒期：癥狀極不典型，多以全身癥狀為主，可有發熱、體溫不升、皮膚蒼白、體重不增、拒乳、腹瀉、嗜睡和驚厥，而局部的尿路刺激癥狀多不明顯。
　　（2）嬰幼兒期：仍以全身癥狀為主，可有高熱、嘔吐、面色蒼白、腹脹、腹瀉等，甚至出現精神萎靡和驚厥。局部癥狀表現為排尿時哭鬧、排尿中斷、夜間遺尿等，尿路刺激癥狀如尿頻、尿急、尿痛隨年齡增長而逐漸明顯。
　　（3）兒童期：表現與成人相似，有些小兒以遺尿為首發癥狀，上尿路感染常有發熱、腹痛、腎區叩痛、遺尿等。下尿路感染有尿頻、尿急、尿痛。
　　2.慢性感染　指病程在6個月以上，可無明顯癥狀，也可間斷表現為發熱、膿尿、菌尿等，或反復發作伴有乏力、貧血、體重減輕及腎功能減退。
　　（三）輔助檢查
　　1.尿常規　清潔中段尿沉渣中白細胞＞5個／HP即可懷疑尿路感染。如出現白細胞管型、蛋白尿，有助于腎盂腎炎的診斷，腎盞乳頭處炎癥及膀胱炎可出現血尿。
　　2.尿涂片找細菌　油鏡下如每個視野都能找到一個細菌，表明尿內細菌數＞10 ⁵／ml以上，有診斷意義。
　　3.尿培養　尿細菌培養及菌落計數是診斷尿路感染的主要依據，通常認為中段尿培養尿內菌落數≥10⁵／ml可確診，10⁴～10⁵／ml為可疑，＜10⁴／ml為污染。留尿時要注意外陰的清潔。中段尿標本及時送檢，通過恥骨上膀胱穿刺獲取的尿培養，只要發現有細菌生長，即有診斷意義。
　　4.影像學檢查　包括腎盂造影、排泄性膀胱尿道造影、B型超聲波檢查、動靜態核素造影等，目的在于了解泌尿系統有無畸形或膀胱輸尿管反流、腎臟有無瘢痕性損傷，輔助上尿路感染的診斷。
　　（四）治療原則
　　休息及多飲水。正確地選用有效的抗生素，減少復發的危險性。選用氨芐西林、頭孢氨芐、頭孢唑啉鈉、頭孢曲松、磺胺藥、喹諾酮類等。急性感染第一次發作，療程10～14天。再發性感染（包括復發性及再感染）、急性發作用藥2周左右，急性感染控制后改用小劑量長程抑菌治療，療程可持續4～6個月。
　　（五）護理措施
　　1.一般護理
　　（1）休息：急性期需臥床休息，鼓勵患兒大量飲水，通過增加尿量起到沖洗尿路作用，減少細菌在尿路的停留時間，促進細菌和細菌毒素排出；多飲水還可以降低腎髓質及乳頭部組織的滲透壓，不利于細菌生長繁殖。
　　（2）飲食：給予足夠熱量、豐富的蛋白質和維生素，易消化的食物，食物品種多樣以促進食欲，增強機體抵抗力。發熱患兒宜給予流質或半流質飲食。
　　2.對癥護理　高熱、頭痛、腰痛的患兒遵醫囑應用解熱鎮痛劑緩解癥狀。尿道刺激癥狀明顯者，酌情應用阿托品、山莨菪堿等抗膽堿藥或應用碳酸氫鈉堿化尿液。保持會陰部清潔，便后沖洗外陰，小嬰兒勤換尿布，尿布用陽光暴曬或開水燙洗曬干，必要時煮沸、高壓消毒。
　　3.送檢尿標本　應避免污染，常規清潔消毒外陰后取中段尿標本。
　　4.用藥護理　注意用藥的時間、方法和觀察藥物的副作用，飯后服藥可減輕胃腸道癥狀；服用磺胺藥時應多喝水，并注意有無血尿、尿少、無尿、惡心、嘔吐及食欲減退等副作用。
　　5.健康教育　指導家長為嬰兒勤換尿布，如幼兒不穿開襠褲或緊身褲，便后洗凈臀部，保持清潔；女孩清洗外陰時從前向后擦洗，單獨使用潔具，防止腸道細菌污染尿道，引起上行性感染；及時處理男孩包莖、女孩處女膜傘及蟯蟲病等，積極減少感染因素。按時服藥，完成療程，定期復查，防止復發與再感染。在療程結束后每月隨訪一次，連續3個月，反復發作者每3～6個月復查一次，共2年或更長。