肺結核病嚴重影響人民健康,是我國重點防治疾病之一。對肺結核病及時、準確的診斷和徹底治愈患者,不僅在于恢復患者健康,而且是消除傳染源、控制結核病流行的最重要措施。同時隨著肺結核的診斷和治療日趨復雜,需要建立規范的診斷程序和治療指導原則,以便結核病專業醫師及其它有關醫療衛生機構醫師取得共識,正確掌握診斷技術,合理使用化療方案,提高肺結核病的診斷和處理水平。

一、肺結核的檢查方法

有下列表現應考慮肺結核的可能,應進一步做痰和胸部Ｘ線檢查。應注意約有20%活動肺結核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。

1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。

2 發熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經失調。

3 結核變態反應引起的過敏表現:結節性紅斑、泡性結膜炎和結核風濕癥等。

4 結核菌素皮膚試驗

我國是結核病高流行國家,兒童普種卡介苗,陽性對診斷結核病意義不大,但對未種卡介苗兒童則提示已受結核分支桿菌(簡稱結核菌)感染或體內有活動性結核病。當呈現強陽性時表示機體處于超過敏狀態,發病機率高,可做為臨床診斷結核病的參考指征。 5 患肺結核時,肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時可有相應體征,有明顯空洞或并發支氣管擴張時可聞及中小水泡音。康尼峽縮小提示肺尖有病變。

二、肺結核的影像診斷

細菌學檢查是肺結核診斷的確切依據,但不是所有的肺結核都可得到細菌學證實。胸部Ｘ線檢查也常是重要的。但是肺結核的胸部Ｘ線表現并無特征性改變,需注意與其它肺部疾病鑒別。 一般而言,肺結核胸部Ｘ線表現可有如下特點:

1 多發生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。

2 病變可局限也可多肺段侵犯。

3 Ｘ線影像可呈多形態表現(即同時呈現滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。

4 易合并空洞。

5 可伴有支氣管播散灶。

6 可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。

7 呈球形病灶時(結核球)直徑多在3ｃｍ以內,周圍可有衛星病灶,內側端可有引流支氣管征。

8 病變吸收慢(一個月以內變化較小)。 胸部ＣＴ掃描對如下情況有補充性診斷價值:

1 發現胸內隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內的病變。

2 早期發現肺內粟粒陰影。

3 診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結節和浸潤陰影的鑒別診斷。

4 了解肺門、縱隔淋巴結腫大情況,鑒別縱隔淋巴結結核與腫瘤。

5 少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。

6 囊腫與實體腫塊的鑒別。

三、容易出現誤診的情況

特殊人群和不典型肺結核某些特殊人群患肺結核可在癥狀、體征和胸部Ｘ線表現及臨床經過等諸多方面與一般肺結核患者有許多不同特點,即所謂“不典型肺結核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。

1、免疫損害者(指原發免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機制受損以突發高熱起病,病變進展迅速呈暴發性經過。

2、免疫損害患者的肺結核,以血行播散肺結核居多,合并胸膜炎或肺外結核多。Ｘ線上“多形性”不明顯,以均質性片絮狀陰影表現多,可在結核病非好發部位、中下肺葉及上葉前段發生,需和急性肺炎鑒別。

3、極度免疫功能低下患者可首先出現高熱、侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀,而肺部Ｘ線陰影出現時間明顯延長或長時間表現為無典型粟粒樣病變的無反應性結核病(暴發性結核性敗血癥)。

4、艾滋病合并肺結核時可表現肺門、縱隔淋巴結腫大、中下肺野浸潤病變多,類似原發肺結核表現,且有合并胸膜炎與肺外結核多、ＰＰＤ試驗(-)等特點。

5、糖尿病合并肺結核時Ｘ線特點以滲出干酪為主,可呈大片狀、巨塊狀,易形成空洞,好發于肺門區及中下肺野,病變進展快,應注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。

6、支氣管結核所致肺結核多在中下肺野或鄰近肺段,由于有支氣管狹窄因素存在,常可合并細菌感染致病變表現不典型,易與肺炎混淆,肺不張也常是支氣管結核的并發癥。

隨著細菌學、影像學、免疫學等診斷技術的進展,短程化學療法的廣泛應用和老年患者、耐藥患者、合并糖尿病、免疫損害等肺結核患者的增多,這更增加了肺結核病的誤診情況，所以進行診治的醫生需注意，盡量避免誤診現象，保證患者的人身安全。